Procedimientos Asistenciales, SVA: Intoxicaciones: Intoxicaciones más frecuentes

MANEJO ESPECÍFICO DE LAS INTOXICACIONES MÁS FRECUENTES

INTOXICACIÓN POR OPIÁCEOS

• Valoración inicial. ABCD
• Con especial atención a la función respiratoria, nivel de conciencia y pupilas (es característica la miosis, depresión respiratoria y estupor o coma)
• Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂. Determine glucemia.
• Canalice vía venosa periférica. Inicie perfusión de mantenimiento con cristaloides.
• Administre Naloxona iv a una dosis inicial de 0,01 - 0,03 mg/kg, aproximadamente 0,8 mg (2 ampollas)
  • Repita a dosis de 0,4 mg cada 2-3 minutos hasta mejoría del estado respiratorio y nivel de conciencia.
  • Considere una intoxicación mixta, si no revierte tras las primeras dosis.
  • Si existe dificultad en la canalización de la vía venosa, administre Naloxona a 0,4 - 0,8 mg por vía sc, im o endotraqueal.
  • Si la intoxicación es por metadona, codeína, buprenorfina y otros opiáceos de vida media larga, administre Naloxona a dosis de 0,1 mg/kg.
• Durante el traslado valore perfusión de Naloxona a dosis de 0,4 mg/h . Prepare 1 ampolla en 100 ml de SG 5% y perfunda a un ritmo inicial de 65 gotas/min, ajustando según el estado del paciente.
• Si revierte el coma, traslade al hospital, salvo alta voluntaria o paciente no colaborador:
  • En caso de alta voluntaria, administre una dosis 0,4 mg im de Naloxona.
  • En caso de síndrome de abstinencia tras la administración de Naloxona, valore sedación con:
    • Clorazepato Dipotásico iv o im a dosis de 10-20 mg, o
    • Midazolam iv a dosis de 2 mg iv para un adulto. Prepare 15 mg en 7 ml de SSF. Ponga 1 ml cada 2-3 min, hasta sedación deseada.
• Tras restaurarse la ventilación efectiva, vigile la aparición de edema pulmonar no cardiogénico.
  • En este caso, proporcione soporte ventilatorio (con PEEP si es posible) y circulatorio.
  • El tratamiento con diuréticos y esteroides no suele ser eficaz.
  • Restrinja fluidos.

INTOXICACIÓN POR COCAÍNA

• Valoración inicial. ABCD. Con especial atención al nivel de conciencia, estado hemodinámico, aparición de convulsiones y dolor precordial. Valore la existencia de disección aórtica asociada al consumo mediante exploración específica de pulsos y TA. Considere la posibilidad de un cuadro de intoxicación por cocaína con expresión cardiológica hasta 4 días del consumo.
• Monitorice: TA, FC, FR, ECG (solo tiene una sensibilidad del 36% para el diagnóstico del SCA), SatO₂ y ETCO₂. Determine glucemia.
• Canalice vía venosa periférica. Inicie perfusión de mantenimiento con cristaloides.

Realice tratamiento sintomático:

• Para el control de la agitación, crisis convulsivas e incluso hipertensión y taquicardia y dolor precordial administre:
  • Diazepam iv a dosis de 0,2 mg/kg iv lento (2 mg/min), repetible a los 5-10 min hasta dosis máxima inicial de 20 mg.
  • Midazolam iv a dosis de 0,1 mg/kg, puede repetirse la dosis sin sobrepasar dosis máxima de 0,4 mg/kg.
• En caso de agitación intensa y síntomas psicóticos, utilice con precaución los neurolépticos:
  • Haloperidol iv a dosis de agitación severa: 5-10 mg cada 20-30 min. hasta sedación (máx 40-50 mg: 8-10 amp.
  • Clorpromazina iv a dosis de 25-50 mg.
• Si hay arritmias cardiacas:
  • Con estabilidad hemodinámica, valore el uso de:
    • Verapamilo iv en dosis de 5 mg iv en bolo lento (2 min). Si la arritmia persiste y la dosis anterior ha sido bien tolerada, repita dosis entre 5 a 10 mg cada 15-30 min hasta un máximo de 20 mg.
    • Amiodarona iv a dosis inicial de 150 mg en bolo lento, repetible a los 10 minutos (300 ml/h). Repetir si es necesario hasta un máximo de 2,2 g iv en 24 h.
  • Con inestabilidad hemodinámica, realice cardioversión eléctrica. Precaución en el uso de Lidocaína Clorhidrato.
• Si no hay mejoría de la crisis hipertensiva, valore la utilización de Nitroglicerina sl y posteriormente, Nitroglicerina iv en perfusión, si no mejoría del cuadro.
• Si hay hipertermia, aplique medidas físicas para disminuir temperatura (ver procedimiento de golpe de calor).
• Si hay signos de deshidratación, realice una correcta hidratación mediante fluidos.
• Si hay SCA, actúe según procedimiento de Síndrome Coronario Agudo evitando betabloqueantes y fibrinolisis. Existe indicación de angioplastia primaria.

INTOXICACIÓN POR ANFETAMINAS

• Estas sustancias están presentes en las drogas denominadas 'speed' o 'éxtasis'. La clínica, aunque de menor intensidad, y el manejo es similar a la intoxicación por cocaína.
• Valore la realización de un lavado gástrico y administración de carbón activado, si se trata de ingesta reciente y masiva.

INTOXICACIÓN POR 'ÉXTASIS LÍQUIDO' (Ácido gamahidroxibutirato)

• Valoración inicial con especial atención a la depresión respiratoria (no reversible con Naloxona ni Flumazenilo).
• Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂. Determine glucemia.
• Canalice vía venosa periférica. Inicie perfusión de mantenimiento con cristaloides.
• Realice soporte ventilatorio con ventilación asistida, si es necesaria

INTOXICACIÓN POR BENZODIACEPINAS

• Valoración inicial con especial atención a la función respiratoria, nivel de conciencia y estado hemodinámico.
• Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂. Determine glucemia.
• Canalice vía venosa periférica. Inicie perfusión de mantenimiento con cristaloides.
• Administre Flumazenilo iv a dosis de 0,3 mg en bolo iv, repitiendo cada 3 minutos hasta un máximo de 3 mg.
  • Si hay intoxicación por benzodiacepinas de vida media larga, realice perfusión de 0,1 - 0,4 mg/h.
  • Prepare 0,5 mg (1 ampolla) en 95 ml de SG 5%. Ponga: 20-80 ml/h, en función de respuesta, durante 4-6 horas.
• Si hay convulsiones por intoxicación mixta con cocaína o ADT, suspenda la perfusión y administre Diazepam iv a dosis de 0,2 mg/kg iv lento (2 mg/min), repetible a los 5-10 min. hasta dosis máxima inicial de 20 mg.
• Realice soporte hemodinámico y respiratorio si es preciso.

INTOXICACIÓN POR ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS

• Valoración inicial, siendo característica la depresión del sistema nervioso central, convulsiones y la cardiotoxicidad dentro de las 4-12 horas tras la ingesta.
• Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂. Determine glucemia.
• Canalice vía venosa periférica. Inicie perfusión de mantenimiento con cristaloides.
• Valore el QRS. Si el QRS > 0,10 sg indica alto riesgo de arritmias y convulsiones.
• Si hay PCR, prolongue las maniobras de RCP más de lo habitual.
• Valore lavado gástrico y administre Carbón activado vo o por SNG hasta 24 h tras ingesta. (ver procedimiento 'Administración de Carbón activado'. Técnicas).
• Realice gasometría arterial.
• Trate la alteración de equilibrio ácido-base mediante alcalinización (pH: 7,5 - 7,55) con Bicarbonato sódico.
• Administre Bicarbonato Sódico 1 M 8,4% iv a dosis de ataque de 1-2 mEq/kg de Bicarbonato 1M (bolo de 50 mEq) si:
  • QRS > 0,10 sg.
  • Arritmias ventriculares severas.
  • Hipotensión severa que no responde a fluidos.
  • Convulsiones que no revierten con Diazepam.
• Realice controles de pH para mantenerlo entre 7,45 - 7,55
• Realice analítica venosa para control electrolítico.
  • Valore la administración de Cloruro potásico iv a dosis de 10 mEq de Cloruro Potásico en un suero de 500 ml.
• Si hay convulsiones, administre Diazepam iv según procedimiento de crisis comicial.
• Si hay arritmias que no responden al Bicarbonato, administre:
  • Lidocaína Clorhidrato iv a dosis de 1 a 1,5 mg/kg en bolo iv. Considere repetir la dosis cada 3 a 5 min hasta un máximo de 3 mg/kg.; o
  • Amiodarona iv, dosis inicial de 150 mg en bolo lento, repetible a los 10 minutos (300 ml/h). Repita, si es necesario, hasta un máximo de 2,2 g iv en 24 h.
  • Evite la Digoxina y Betabloqueantes.
• Precaución en la administración de Flumazenilo, si sospecha intoxicación mixta con benzodiacepinas, y en la administración de Haloperidol (es preferible la sedación con benzodiacepinas).

INTOXICACIÓN POR CALCIOANTAGONISTAS

• Valoración inicial, siendo característica, en intoxicaciones graves, la hipotensión refractaria y arritmias cardiacas (bradicardia).
• Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂. Determine glucemia.
• Canalice vía venosa periférica. Inicie perfusión de mantenimiento con cristaloides.
• Valore lavado gástrico y administre Carbón activado vo o por SNG hasta 24 h tras ingesta. (ver procedimiento 'Administración de Carbón activado'. Técnicas).
• Realice analítica sanguínea para control electrolítico.
• Administre Gluconato Cálcico iv
  • Pase 300-600 mcgotas/min.
  • Prepare 1 ampolla en 90 ml de SG 5% iv lenta en 10-20 min. Repita las dosis cada 10 min hasta un máximo de 60 ml/h (6 amp).
  • Suspenda la perfusión, si hay Calcio iónico > 5,6 mg/dl. Precaución en pacientes digitalizados.
• Si hay hipotensión persistente, valore la administración de Dopamina iv a dosis beta.
• Si hay bloqueo AV:
  • Administre Atropina iv (Atropina®, vial 1 mg/1 ml) a dosis de 0,5-1 mg iv mientras se prepara el marcapasos. Puede repetirse cada 3-5 min hasta un total de 3 mg.
  • Valore utilización del marcapasos.

INTOXICACIÓN POR SALICILATOS

• Valoración inicial siendo característica, en intoxicaciones graves y fases avanzadas, la hiperventilación, deshidratación, hipertermia, sudoración intensa, alteraciones electrolíticas (hipopotasemia, hipocalcemia), acidosis metabólica con "anión gap" elevado e hipoglucemia.
• Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂. Determine glucemia.
• Canalice vía venosa periférica. Inicie perfusión de mantenimiento con cristaloides.
• Realice gasometría y analítica venosa de electrolitos.
• Valore lavado gástrico incluso 4 horas después de la ingestión y administre Carbón activado vo o por SNG a dosis de 100 g en dosis única. (ver procedimiento 'Administración de Carbón activado'. Técnicas).
• Restablezca la volemia para, posteriormente, iniciar diuresis forzada alcalina:
  • En la primera hora: 1000 ml de SG 5% + 90 ml de Bicarbonato 1 M + Cloruro Potásico en función de la potasemia.
  • Incorpore 10 mEq Cloruro Potásico en cada 500 ml de SG 5%
• Corrija la acidosis metabólica, si el pH < 7,20, con Bicarbonato Sódico 1 M, 8,4% iv según la fórmula de cálculo del déficit de bicarbonato:
  • Déficit de CO₃H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios.
  • Administre la mitad de la cantidad calculada en 30 min y realice analítica de iones y EB, posteriormente, para continuar con la reposición, si procede.
• Si hay hipocalcemia sintomática, administre Gluconato Cálcico iv
  • Pase 300-600 mcgotas/ min.
  • Prepare 1 ampolla en 90 ml de SG 5 % iv lenta en 10-20 min. Repita las dosis cada 10 min hasta un máximo de 60 ml/h (6 amp).
  • Suspenda la perfusión, si hay Calcio iónico > 5,6 mg/dl. Precaución en pacientes digitalizados.
• Si hay convulsiones, administre Diazepam iv según procedimiento de crisis comicial.
• Si hay coma profundo, administre Glucosa monohidrato iv (Concentrado para solución para perfusión, 10 g/20 ml, es decir 500 mg/ml) administración de 50 ml diluido en vena grande, según glucemia, aún con glucemias normales.
• Si hay edema pulmonar no cardiogénico, trate con ventilación asistida, evite los diuréticos (Furosemida está contraindicada) y la Digoxina.

INTOXICACIÓN POR PARACETAMOL

• Valoración inicial, siendo la clínica tardía y derivada de su hepatotoxicidad.
  • En las primeras 24 horas sólo aparecen naúseas y vómitos. Los signos de daño hepático comienzan a las 12-36 horas con la máxima intensidad a las 72-96 h (fracaso hepático agudo).
  • Si tras las primeras 12-24 horas continúan los vómitos junto con dolor en hipocondrio derecho, estos signos son indicativos de hepatotoxicidad.
• Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂. Determine glucemia.
• Canalice vía venosa periférica. Inicie perfusión de mantenimiento con cristaloides.
• Realice lavado gástrico en las 2 primeras horas, y administre Carbón activado vo o por SNG a dosis de 1 g/kg. (ver procedimiento 'Administración de Carbón activado'. Técnicas).
• Siempre que la ingesta sea única y superior a 200 mg/kg o 10 g (el que sea menor entre los dos), o que la ingesta haya sido repetida y superior a 150 mg/kg o 6 g (el que sea menor entre los dos) en las últimas 48 horas, o que la ingesta haya sido repetida y superior a 100 mg/kg o 4 g (el que sea menor entre los dos) en las últimas 72 o mas horas, administre N-Acetil Cisteína iv. La pauta es:
  • Dosis inicial: 150 mg/kg en 60 min: Calcule la dosis necesaria por peso en mg (2g en cada ampolla) y prepare 2 sueros de 100 ml de SSF con la mitad de la dosis cada uno, a pasar en 60 minutos ambos sueros (200 ml/h cada suero).
  • Segunda dosis: 50 mg/kg. Prepare la dosis necesaria por peso en mg (2 g en cada ampolla) en 500 ml de SSF (adultos) y perfunda a ritmo de 125 ml/h en 4 h.
  Niños: Ajuste la dosis según peso, teniendo en cuento volumen de dilución mínima.

INTOXICACIÓN POR ETANOL

• Valoración inicial descartando traumatismo craneal, hipoglucemia e hipotermia.
• Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂. Determine glucemia.
• Canalice vía venosa periférica. Inicie perfusión de mantenimiento con cristaloides.
• No es útil el lavado gástrico, la administración de carbón activado ni la vitamina B6.
• Si hay intoxicación leve:
  • Considere alta, tras el control de las constantes vitales y glucemia, y si el paciente queda bajo vigilancia de familiares o amigos.
  • Valore traslado, si el paciente no controla la situación o no tiene nadie responsable de su observación y cuidado.
  • Si el paciente se niega al traslado, cumplimente el procedimiento de alta voluntaria o paciente no colaborador.
• Si hay intoxicación moderada o grave, traslade a centro hospitalario.
• Si hay hipoglucemia, administre (ver procedimiento de complicaciones diabéticas):
  • Tiamina iv o im a dosis de 100 mg iv lenta, en especial si se trata de un paciente desnutrido o con impresión de alcohólico crónico y se va a administrar glucosa.
  • Glucosa monohidrato iv (Concentrado para solución para perfusión, 10 g/20 ml, es decir 500 mg/ml) administración de 50 ml diluido en SSF, en vena grande, según glucemia. Se puede repetir la dosis en función de la respuesta.
• Controle las pérdidas de calor.
• Si existe agitación intensa, administre pautas de sedación. (ver procedimiento de urgencia psiquiátrica).

SHOCK ACETALDEHÍDICO

Cuadro vasovagal similar a una reacción anfiláctica que se produce cuando un paciente en tratamiento de deshabituación alcohólica con fármacos interdictores: Disulfiram (Antabús®, compr. 250 mg), Carbimida (Colme® sol. 60mg/ml) toma alcohol.

• Valoración inicial: ABCD con especial atención a la aparición de clínica característica de sensación de calor, rubor facial, ansiedad, naúseas, vómitos, taquicardia, disnea e hipotensión que puede ser severa.
• Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂. Determine glucemia.
• Canalice vía venosa periférica. Inicie perfusión de mantenimiento con cristaloides.

En reacciones vagales leves:

• Administre antihistamínicos, Dexclorfeniramina iv (Dexclorfeniramina Maleato Combino Pharm 5 mg, soluc. inyect.) a dosis de 5 mg.

En reacciones moderadas-severas:

• Administre oxigenoterapia, para mantener SatO₂ > 92%.
• Perfunda fluidos en función del estado hemodinámico:
  • De elección cristaloides (SSF)
  • Utilice los coloides Hidroxietil almidón, en casos de shock severos y refractarios.
• Administre antihistamínicos, Dexclorfeniramina iv (Dexclorfeniramina Maleato Combino Pharm 5 mg, soluc. inyect.) a dosis de 5 mg.
• Administre un bolo iv de corticoides, Metilprednisolona a dosis de 0,5-1 mg/kg iv.
• Administre protectores gástricos: Omeprazol iv a dosis de 40 mg.
• Traslade a centro hospitalario.

INTOXICACIÓN POR ETILENGLICOL (anticongelantes, pinturas, detergentes) Y METANOL (alcohol de quemar, adulterante)

• Valoración inicial: ABCD
  • Inicialmente la clínica es similar a la intoxicación etílica, posteriormente, aparecen coma, alteraciones cardiorrespiratorias y acidosis metabólica severa. En el caso del metanol, pueden aparecer alteraciones visuales graves.
  • Son signos de gravedad: la ingesta > 30 ml, bicarbonato < 18 mEq/ l, convulsiones, coma o hipotensión.
• Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂. Determine glucemia.
• Canalice vía venosa periférica. Inicie perfusión de mantenimiento con cristaloides.
• Realice gasometría y análisis de iones.
• No es útil el lavado gástrico (después de 3 horas) ni el carbón activado.
• Corrija la acidosis metabólica, si el pH < 7,20, con Bicarbonato Sódico 1 M, 8,4% iv según la fórmula de cálculo del déficit de bicarbonato:
  • Déficit de CO₃H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios.
  • Administre la mitad de la cantidad calculada en 30 min y realice analítica de iones y EB, posteriormente, para continuar con la reposición, si procede.
• Administre Tiamina iv o im a dosis de 100 mg iv lenta, en especial si se trata de un paciente desnutrido o con impresión de alcohólico crónico y se va a administrar glucosa.
• Si hay hipocalcemia sintomática, administre Gluconato Cálcico iv
  • Pase 300-600 mcgotas/ min.
  • Prepare 1 ampolla en 90 ml de SG 5 % iv lenta en 10-20 min. Repita las dosis cada 10 min hasta un máximo de 60 ml/h (6 amp).
  • Suspenda la perfusión, si hay Calcio iónico > 5,6 mg/dl. Precaución en pacientes digitalizados.
• Si hay convulsiones, administre Diazepam iv según procedimiento de crisis comicial.

INTOXICACIÓN POR INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS (paratión, malatión)

• Valoración inicial, siendo característico un cuadro colinérgico por activación de receptores:
  • Muscarínicos: Agitación, ansiedad, miosis, hipotensión, bradicardia, aumento de secreciones (sialorrea, broncorrea, lagrimeo) y del peristaltismo.
  • Nicotínicos: Fasciculaciones y parálisis muscular que afecta a musculatura intercostal.
• En intoxicaciones graves se afecta el sistema nervioso central con coma, depresión respiratoria y convulsiones.
• Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂. Determine glucemia.
• Canalice vía venosa periférica. Inicie perfusión de mantenimiento con cristaloides.
• Aisle vía aérea en estos casos con SIR, utilizando Atropina y un relajante muscular no despolarizante. La Succinilcolina no está indicada.
• Realice soporte ventilatorio por parálisis muscular intercostal (cuadro nicotínico), si lo precisa.
• Si hay contaminación cutánea, descontamine con agua y jabón durante 30 min, utilizando guantes.
• Si hay intoxicación por vía digestiva, realice lavado gástrico y carbón activado.
• Administre Atropina iv a dosis de 1-2 mg (revierte, sólo, las manifestaciones muscarínicas). Si tras 1-2 mg iv se desarrollan signos de atropinización en 10 min (midriasis, desaparición de secreciones bronquiales, sequedad de boca y taquicardia) esto indica intoxicación leve que no precisa más Atropina. Si no, continúe a dosis de 2-4 mg cada 10 minutos hasta signos de atropinización.
• Si hay convulsiones, administre Diazepam iv según procedimiento de crisis comicial.
• Evite el uso de Opiáceos.

INTOXICACIÓN POR INSECTICIDAS ORGANOCLORADOS (DDT, Lindano)

• Valoración inicial.
  • Si la vía de entrada fue digestiva, la clínica es similar a una gastroenteritis.
  • Si es respiratoria, habrá alteraciones en laringe y tráquea.
  • Inicialmente aparecen naúseas y vómitos seguido de un cuadro sistémico con afectación de sistema nervioso central (agitación, convulsiones severas y coma) y arritmias cardíacas.
• Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂. Determine glucemia.
• Canalice vía venosa periférica. Inicie perfusión de mantenimiento con cristaloides.
• Si la entrada fue cutánea, lave con agua y jabón.
• Si hay intoxicación por vía digestiva, realice lavado gástrico y administre carbón activado.
• Si hay convulsiones, administre Diazepam iv según procedimiento de crisis comicial.
• Si hay arritmias cardíacas, inicie procedimiento específico de la arritmia.

INTOXICACIÓN POR CÁUSTICOS

Incluyen:

• Álcalis: Lejía, sosa caústica, amoníaco, detergentes de lavavajillas.
• Ácidos: Clorhídrico (salfumán), Nítrico (agua fuerte), Fluorhídrico (limpiametales), abrillantador lavavajillas.

• Valoración inicial: es característico el dolor urente en vía digestiva superior, zona retroesternal y epigástrica, sialorrea y vómitos. En los casos más graves, puede haber shock por hemorragia digestiva y mediastinitis, o peritonitis por perforación.
• Si hay intoxicación por vía cutánea, aplique sobre la zona afectada Difoterina sabiendo que su efecto neutralizante es tiempo dependiente.
• Explore la boca y faringe, y en caso de quemaduras o lesiones importantes, proceda a intubación precoz.
• Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂. Determine glucemia.
• Canalice vía venosa periférica. Inicie perfusión de mantenimiento con cristaloides.
• Esta contraindicado el lavado gástrico y la administración de carbón activado.
• Dieta absoluta y analgesie de forma potente.
• Si el paciente presenta náuseas y/o vómitos, administre Metoclopramida iv a dosis de 10-20 mg (1-2 ampollas).
• Si presenta Hemorragia digestiva, administre Omeprazol iv a dosis de 40 mg. Prepare 1 vial en 100 ml de SSF o SG 5%, y perfunda en 20-30 min (300-200 ml/h).
• Si hay sospecha de quemadura en vía digestiva por álcalis, administre Metilprednisolona iv a dosis de 20-40 mg iv o 1-2 mg/kg iv lenta.
• Realice tratamiento sintomático del dolor, shock, edema agudo de pulmón o crisis de broncoespasmo.

ANEXOS:

Dosis tóxicas: valores de referencia

Diuresis forzada

Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2013 15.0