Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias endocrino-metabólicas: Complicaciones de la diabetes

COMPLICACIONES DE LA DIABETES

Hiperglucemia aislada

Ante la sospecha de una descompensación diabética, proceda de la siguiente manera:

• Valoración inicial: ABC.
• Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂
• Administre oxigenoterapia suplementaria, garantizando SatO₂ por encima del 92%.
• Realice glucemia capilar.
• Obtenga historia clínica orientada con antecedentes personales, tratamiento y factores precipitantes de la alteración glucémica.
• Valore la realización de ECG de 12 derivaciones.
• Realice analítica venosa para detectar alteraciones del equilibrio ácido-base, determinación de iones (Na+, K+) y lactato.
• Si la glucemia en sangre > 200 mg /dl, sin otros problemas metabólicos agudos, administre una perfusión de 500 ml de SSF 0,9% con 6 - 8 UI de Insulina de acción rápida iv, a pasar en 2 horas.
• Traslade en USVA a centro hospitalario.

Cetoacidosis diabética (CAD)

Se caracteriza por hiperglucemia y cetonemia debido a déficit total o parcial de insulina con aumento de hormonas contrarreguladoras. Se ve con mayor frecuencia en pacientes diabéticos insulinodependientes.

Ante la sospecha de una descompensación diabética, proceda de la siguiente manera:

• Valoración inicial: ABC.
• Obtenga historia clínica orientada (es frecuente el dolor abdominal en la cetoacidosis diabética) con antecedentes personales, tratamiento y factores precipitantes de la alteración glucémica.
• Monitorice: TA, FC, FR, ECG (valore signos de hipo - hiperkaliemia), SatO₂ y ETCO₂
• Administre oxigenoterapia suplementaria, garantizando SatO₂ por encima del 92%.
• Realice glucemia capilar y repita en caso de alteración, antes de tomar decisiones.
• Valore la realización de ECG de 12 derivaciones
• En caso de hiperglucemia:
  • Realice analítica venosa para detectar alteraciones del equilibrio ácido-base, determinación de iones (Na+, K+) y lactato.
  • Canalice vía periférica del mayor calibre posible.

Hiperglucemia > 300 mg/dl y Acidosis metabólica (CAD)

Proceda de la siguiente manera:

• Administre fluidoterapia:
  • Reponga fluidos con 500 ml de SSF por hora durante las primeras dos horas, hasta que la cifra de glucemia sea menor de 250 mg/dl. Esta medida constituye la parte más urgente del tratamiento, ya que sin una buena perfusión periférica la insulina no llega a los órganos diana.
  • Con glucemia < 250 mg/dl, administre SG 5% combinados con salinos y tratamiento con insulina. El ritmo de infusión dependerá del grado de deshidratación y estado hemodinámica del paciente.
• Administre Insulina de acción rápida iv. La administración de insulina tras el bolo inicial debe ser a dosis bajas y continuas. Administre una dosis de carga intravenosa en bolo de 10 UI (0,15 UI mg/kg).
• Realice nueva determinación de glucemia y valore perfusión de insulina de acción rápida según la nueva cifra de glucemia:
  • Prepare una perfusión de insulina a 1 UI/ml.
  • Diluya 500 UI de Insulina (5 ml) en 500 ml de SSF.

  CIFRA DE GLUCEMIA	RITMO DE PERFUSIÓN DE INSULINA
  > 250 mg/dl	5-6 UI/hora (Bomba a 5-6 ml/h)
  < 250 mg/dl	2-4 UI/hora (Bomba a 4-5 ml/h)

• Realice cuidadosa monitorización de los niveles de potasio tras la administración de insulina.
  • Mantenga el potasio en torno a 4-5 mEq/l.
  • Preste atención al descenso del K+ en 0,4 mEq por cada 0,1 unidades que se eleve el pH.
  • Si el K+ < 3,3 mEq/l:
    • Demore el tratamiento con insulina, hasta la corrección de la hipopotasemia.
    • Administre Cloruro potásico iv a dosis de 20 mEq/hora. Diluya 2 ampollas en 500 ml de SSF.
  • Si el K+ > 5 mEq/l:
    • No administre potasio.
    • Determine su nivel a las 2 horas.
  • Si el K+ está entre 3,3 y 5 mEq/l:
    • Administre Cloruro potásico iv a dosis de 20 mEq/hora: Diluya 2 ampollas en 500 ml del SSF utilizado en la reposición del fluido.
• Canalice una segunda vía periférica si es necesaria para la perfusión de Bicarbonato.
• Administre Bicarbonato Sódico 1 M 8,4% si pH < 7,1 o en hiperkaliemia severa con el objetivo de conseguir un pH entre 7,15 - 7,20
  • Calcule el déficit de bicarbonato según la fórmula: Déficit de CO₃H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios.
  • Administre la mitad de la cantidad calculada en 30 min y realice analítica de iones (K+) y EB, posteriormente.
• Traslade en USVA a centro hospitalario.
• Valore realizar preaviso hospitalario, según gravedad del cuadro.

Hiperglucemia no cetósica

Se caracteriza por hiperglucemia e hiperosmolaridad plasmática con ausencia de cetosis. Es más frecuente en el diabético no insulinodependiente. El factor precipitante más frecuente es la infección. Se puede encontrar acidosis láctica secundaria a hipoperfusión por deshidratación.

Ante la sospecha de una descompensación diabética, se procederá de la siguiente manera:

• Valoración inicial: ABC, con especial atención a la depresión del nivel de conciencia con signos de alteración neurológica variables, así como a la deshidratación severa y a las situaciones de shock.
• Obtenga historia clínica orientada con antecedentes personales, tratamiento y factores precipitantes de la alteración glucémica.
• Monitorice: TA, FC, FR, ECG (valore signos de hipo - hiperkaliemia), SatO₂ y ETCO₂.
• Administre oxigenoterapia suplementaria, garantizando SatO₂ por encima del 92%
• Realice glucemia capilar y repita en caso de alteración, antes de tomar decisiones.
• Valore ECG de 12 derivaciones.
• Realice analítica venosa para detectar alteraciones del equilibrio ácido-base, determinación de iones (Na+, K+) y lactato.
• Canalice vía periférica del mayor calibre posible.

Hiperglucemia > 600 mg/dl e Hiperosmolaridad* > 320 MOSM/Kg

Proceda de la siguiente manera:

• Reevalúe el estado hemodinámico y descarte una situación de shock.
• Realice Hidratación:
  • Reponga fluidos con 500 a 1000 ml de SSF por hora durante las primeras dos horas. Esta medida constituye la parte mas urgente del tratamiento, ya que sin una buena perfusión periférica la insulina no llega a los órganos diana.
  • Cuando la cifra de glucemia sea < 250 mg/dl, hidrate con SG 5% combinados con salinos y el tratamiento con insulina. El ritmo de infusión dependerá del grado de deshidratación y estado hemodinámica del paciente.
  • Valore la cifra de sodio: Si Na+ > 155 mEq, no hidrate con SSF. Utilice SG 5%.
  • Realice monitorización ECG y hemodinámica continua.
  • Reevalúe estado cardiovascular en busca de respuesta al volumen (aumento de la TA, aumento de ETCO₂, mejora de la perfusión tisular, mejora del estado mental, etc.) y signos de sobrecarga volumétrica (ingurgitación yugular, crepitantes basales, ritmo de galope).
• Administre Insulina de acción rápida iv. Generalmente las dosis de insulina son menores que las necesarias para corregir el trastorno metabólico de la cetoacidosis diabética.Administre una dosis de carga intravenosa en bolo de 6 UI (hasta 0,1 UI mg/kg).
• Realice nueva determinación de glucemia y continúe con una perfusión a dosis bajas de esta misma insulina de acción rápida según la nueva cifra de glucemia:
  • Prepare una perfusión de insulina a 1 UI/ml.
  • Diluya 500 UI de Insulina (5 ml) en 500 ml de SSF.

  CIFRA DE GLUCEMIA	RITMO DE PERFUSIÓN DE INSULINA
  > 250 mg/dl	5-6 UI/hora (Bomba a 5-6 ml/h)
  < 250 mg/dl	2-4 UI/hora (Bomba a 4-5 ml/h)

• Realice cuidadosa monitorización de los niveles de potasio tras la administración de insulina.
  • Mantenga el potasio en torno a 4-5 mEq/l.
  • Generalmente la hipokaliemia es menos intensa que en la cetoacidosis.
  • Si el K+ < 3,3 mEq/l:
    • Demore el tratamiento con insulina, hasta la corrección de la hipopotasemia.
    • Administre Cloruro potásico iv (Cloruro potásico, 10 mEq/10 ml ampolla) a dosis de 20 mEq/hora. Diluya 2 ampollas en 500 ml de SSF.
  • Si el K+ > 5 mEq/l:
    • No administre potasio.
    • Determine su nivel a las 2 horas.
  • Si el K+ está entre 3,3 y 5 mEq/l:
    • Administre Cloruro potásico iv a dosis de 20 mEq/hora: Diluya 2 ampollas en 500 ml del SSF utilizado en la reposición del fluido.
• Canalice una segunda vía periférica si es necesaria para la perfusión de Bicarbonato.
• Administre Bicarbonato Sódico 1 M 8,4% si hay acidosis láctica con pH < 7,20 y lactato > 5 mEq/l (por hipoxia tisular) (ver procedimiento asistencial de CAD)
• Valore la administración de Heparina de bajo peso molecular, Enoxaparina sc a dosis de 20-40 mg, como profilaxis de trombosis (complicación más frecuente que presenta este cuadro).
• Traslade en USVA a centro hospitalario.
• Valore realizar preaviso hospitalario, según gravedad del cuadro.

Hipoglucemia

• Valoración inicial: ABC.
• Obtenga historia clínica orientada con antecedentes personales, tratamiento y factores precipitantes de la alteración glucémica.
• Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂ (si procede).
• Administre oxigenoterapia suplementaria, garantizando SatO₂ por encima del 92%
• Realice glucemia capilar.
• Valore ECG de 12 derivaciones.
• Si confirma hipoglucemia:
  • Repita la determinación antes de tomar decisiones.
  • Actúe en caso de cifras de glucemia < 60 mg/dl junto con alteraciones (síntomas adrenérgicos, inicialmente, y posteriormente, neuroglucopénicos).
  • Valore la canalización de vía venosa.
• Si el paciente está consciente y tolera bien la vía oral sin riesgo de aspirar:
• Si el paciente está inconsciente:
  • Administre Glucosa monohidrato iv (Concentrado para solución para perfusión, 10 g/20 ml, es decir 500 mg/ml) a dosis de 10 y 15 g, aproximadamente (20-30 ml) en bolo lento diluido en vena grande, según glucemia. Se puede repetir la dosis en función de la respuesta. Generalmente no son necesarias más de 2-3 dosis.
  • Valore la administración previa de Tiamina iv a dosis de 100 mg , en pacientes desnutridos o con impresión de alcoholismo crónico.
  • Perfunda SG 5% hasta conseguir normalización clínica y de las cifras de glucemia.
  • Piense en otras alteraciones metabólicas y cerebrales (como el coma poshipoglucémico por edema cerebral), si normalizadas las cifras de glucemia, persiste la clínica neurológica.
• Traslade en USVA en hipoglucemias de causa no filiada y secundarias al tratamiento con antidiabéticos orales.
• En caso de alta en lugar, recomiende realizar controles posteriores de la glucemia, tanto para la detección de nuevas hipoglucemias (aconsejar ingesta de hidratos de carbono de absorción lenta) como para el control de la hiperglucemia secundaria al tratamiento.

Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2009 0.2