Procedimientos Asistenciales, SVA: Analgesia y sedación

ANALGESIA Y SEDACIÓN

CONCEPTOS DE INTERÉS

Sedoanalgesia ideal: Estado que permite tolerar al paciente dolor o procedimientos dolorosos manteniendo de forma adecuada la función cardiorrespiratoria y la capacidad de respuesta a estímulos verbales o táctiles.

Niveles de Sedación: Escala de Ramsay:

• Nivel 1: paciente despierto, ansioso o agitado.
• Nivel 2: paciente despierto, tranquilo, orientado y colaborador.
• Nivel 3: despierto, pero sólo responde a órdenes.
• Nivel 4: dormido con respuesta rápida a órdenes.
• Nivel 5: dormido con respuesta tardía.
• Nivel 6: sin respuesta.

Se considera sedación consciente, la comprendida entre el nivel 2 y el nivel 3.

Con niveles de sedación profunda o inconsciente (nivel > 4) puede haber depresión o parada respiratoria, pérdida de reflejos y la posibilidad de broncoaspiración.

Analgesia multimodal: La asociación de fármacos analgésicos con distinto mecanismo de acción que consigue mayor potencia analgésica y menos efectos secundarios, permitiendo disminuir las dosis de los fármacos empleados.

Coanalgesia: uso de fármacos no analgésicos pero potenciadores del efecto analgésico (de elección, benzodiacepinas).

PROCEDIMIENTO GENERAL DE SEDOANALGESIA

• Valoración Inicial: ABCD, obtenga una historia clínica orientada:
  • Alergias
  • Patologías médicas (EPOC, roncador, apnea del sueño, reflujo gastroesofágico)
  • Malas experiencias en sedaciones previas
• Valore si el paciente lleva horas de ayuno suficientes para que se haya producido el vaciado gástrico:
  • Sólidos, leche: 6-8 horas
  • Líquidos claros (zumos, agua): 2 horas
  • Leche materna: 4 horas
  Tenga en cuenta que existen situaciones que retrasan el vaciado gástrico y prolongan estos tiempos, como la alteración del sistema autonómico en la diabetes, embarazo, obstrucciones intestinales, etc). En pacientes con "estómago lleno", valore cuidadosamente la dosis de sedantes, evitando ventilar con presión positiva.
  
  
• Exploración física: Oriéntela a valorar una posible intubación y/o ventilación difícil (ver Manejo avanzado de vía aérea). Ver Anexo: Evaluación de la vía aérea
  
  
• Determine, en lo posible, el perfil del dolor (evolución, naturaleza, localización e intensidad) considerando:
  • La información subjetiva, por parte del paciente, a través de manifestaciones verbales.
  • La observación de la conducta del paciente (agitación, intranquilidad, nerviosismo, gestos). En caso de paciente intubado valore la existencia de estos signos que indican dolor grave a intenso:
    • Tensión, ceño fruncido, dientes y ojos apretados.
    • Movimientos de inquietud frecuentes.
    • Tono muscular aumentado (flexión de dedos de manos y pies).
    • Lucha con el respirador.
  • La respuesta autonómica monitorizada por la TA, FC, FR y ECG.
  • La presencia de otros signos o síntomas asociados (náusea, disnea, diaforesis, lagrimeo).
• Realice una escala de valoración numérica del dolor, pidiéndole al paciente que de una puntuación al dolor que siente de 0 (nada de dolor) a 10 (máximo dolor que haya sentido).
• Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂
• Elija los fármacos y la vía de administración para sedoanalgesia en función de la situación clínica y antecedentes del paciente, perfil del dolor y nivel de sedación y analgesia necesaria. Individualice la dosis para obtener el efecto analgésico adecuado con efectos indeseables mínimos.
  • Si utiliza la vía intravenosa para la administración de fármacos:
    • Canalice vía venosa periférica y perfunda SSF.
    • Administre oxigenoterapia suplementaria con mascarilla Venturi con FiO2 y caudal ajustado para garantizar SatO2 por encima del 92%, especialmente en la administración de opiáceos.
    • Comience con la menor dosis ajustada a edad y peso del paciente, y repita dosis valorando respuesta hasta conseguir el efecto deseado.
    • Separe unos minutos las dosis de los fármacos que se administran juntos (analgesia multimodal o coanalgesia), para apreciar los efectos rápidamente, pudiéndose así titular con mas efectividad y seguridad (opiáceo, benzodiacepinas).
  • Si utiliza la vía inhalatoria por atomización, cargue la medicación y tenga las consideraciones del procedimiento técnico ( Administración de fármacos por vía inhalatoria: atomización nasal) correspondiente.
• Reevalúe la respuesta del paciente tras administración de fármacos. Si fuera posible, vuelva a pedirle que puntúe el dolor que siente.
• Vigile la aparición de efectos respiratorios, hemodinámicos u otros efectos adversos.
  • Tenga siempre disponibles antagonistas de los fármacos utilizados (flumazenilo-benzodiacepinas/naloxona-mórficos), así como material necesario para ventilar con presión positiva y/o aislar vía aérea del paciente en caso de depresión respiratoria significativa o complicaciones.
  • Utilice fármacos para prevenir efectos secundarios:
    • Protección gástrica siempre que utilice AINES: Omeprazol iv a dosis de 40 mg.
    • Náuseas/vómitos: Metoclopramida iv a dosis de 10 mg.
• Garantice un mantenimiento adecuado de sedoanalgesia durante la asistencia.

TIPOS DE ANALGÉSICOS DISPONIBLES

Analgésicos menores (poseen techo analgésico)

• Paracetamol iv a dosis de 1 g en 15 min se puede administrar incluso cada 6 h. En niños: 10-15 mg/kg dosis.

  Inicio de acción: 5-10 min.

  Efecto máximo: 1 h.

  Duración del efecto: 4 h.

• Ketorolaco Trometamol im, a dosis de 30 a 60 mg; o iv, a dosis de 30 mg diluido en 100 ml de SSF, en no menos de 15 sg cada 6 h.

  Inicio de acción: 10 min.

• Metamizol Magnésico iv a dosis de 20-40 mg/kg diluido en 100 ml de SSF, para evitar disminución de TA; o im a dosis de 2 g (cada 8 h).
• Acetilsalicilato de Lisina iv a dosis de 10-15 mg/kg.

Analgésicos mayores (no poseen techo analgésico, el límite lo proporcionan sus efectos secundarios)

• Morfina Clorhidrato iv a dosis de 0,01 - 0,2 mg/kg.
• Meperidina iv a dosis de 25-50 mg repetible a los 5-10 minutos (dosis máxima de 100 mg).

  En niños: 0,2 - 1 mg/kg iv en perfusión lenta (20 min)

• Fentanilo:
  • iv a dosis de 0,5 - 2 mcg/kg en bolo.
  • intranasal a dosis 2 µg/kg (max 75 µg/dosis se puede repetir a los 10 min).

Dosis Equipotentes de Opioides por vía intravenosa: Morfina 10 mg = Meperidina 100 mg = Fentanilo 0,1 mg

TIPOS DE SEDANTES DISPONIBLES

Hipnóticos

• Etomidato iv a dosis de 0,2 - 0,4 mg/kg.

  Inicio de acción: 20 sg.

  Duración de acción: 4-10 min.

• Ketamina:
  • en iv a dosis sedante-analgésica de 0,3 - 0,7 mg/kg. En sedación de adultos comience con bolos de 10-20 mg y repita dosis según efectos.
  • en iv a dosis hipnótica de 1-2 mg/kg

    Inicio de acción: 30-60 sg.

    Duración de acción: de 5 a 15 min.

  • en im a dosis 3 ó 4 veces la dosis iv (4-6 mg/kg). Utilice esta vía en pacientes de difícil acceso, como segunda alternativa.

    Duración de acción: de 15 a 25 min.

  • intranasal a dosis de 5 mg/kg.

    Inicio de acción: 5-10 sg.

    Duración de acción: de 5 a 10 min.

Sedantes. Benzodiacepinas

• Midazolam:
  • iv a dosis de 0,05 - 0,1 mg/kg iv en bolos lentos (no utilizar más de 2 mg iv en menos de 2 minutos) y titule la dosis cada 2 min.
    • Disminuya un 30% la dosis en asociación con opiáceos. Por ejemplo, en sinergia con Fentanilo: a dosis de 0,03 mg/kg (dosis calculada para 20 años de edad en paciente de 70 kg: 2mg).
    • Precaución en ancianos: Reduzca la dosis en un 15% por cada década de la vida desde los 20 años (ej. 70 kg y 70 años de edad: 1 mg)
    • Utilice con precaución en pacientes con EPOC y apnea del sueño por su mayor sensibilidad al fármaco.
  • Intranasal a dosis de 0,4-0,5 mg/kg. Reduzca un 20 a 50% la dosis en ancianos. En sedación para procedimientos, administrar 10 min antes de éste.
• Diazepam iv a dosis de 0.03 - 0.1 mg/kg. Mantenga las mismas precauciones que con el Midazolam.
• Lorazepam sl a dosis de 1 mg. Inicio de acción: 5 min.
• Clorazepato Dipotásico iv a dosis de 7,5 - 15 mg disueltos en 50 ml en 15 min (10-20 mg en síndrome de abstinencia).

GUÍA DE ADMINISTRACIÓN

• Pacientes con dolor leve (Puntuación escala numérica 0-3), administre analgésicos menores solos
  • Paracetamol iv a dosis de1 g (10-15 mg/kg en niños)
  • Metamizol Magnésico iv bolo lento a dosis de 20-40 mg/kg
  • Ketorolaco Trometamol iv a dosis de 30 mg.
• Pacientes con dolor moderado (Puntuación escala numérica 4-6), administre analgésicos menores combinados
  • Ketorolaco Trometamol iv (30 mg) + Paracetamol iv (1 g)
  • Metamizol Magnésico iv (2 g ) en bolo lento + Ketorolaco Trometamol iv (30 mg)
  • Si fuese necesario puede añadir Midazolam a dosis de 0,02 - 0,05 mg/kg
• Pacientes con dolor intenso (Puntuación escala numérica 7-10), administre analgésicos menores combinados + analgésicos mayores (opiáceos)
  • Ketorolaco Trometamol iv (30 mg) + Paracetamol iv (1 g) + Fentanilo iv (1 mcg/kg)
  • Si fuese necesario puede añadir Midazolam a dosis de 0,02 - 0,05 mg/kg, en bolo lento
  • Valore cada 3 min el nivel de dolor, pudiéndose repetir dosis de Fentanilo a 0,5 mcg/kg
• Paciente con inestabilidad hemodinámica y dolor intenso, administre AINES combinados + opiáceos comenzando a dosis bajas
  • Paracetamol (1 g) + Fentanilo (0,5 mcg/kg). Comience con dosis bajas de Fentanilo (0,5 mcg/kg).
  • Valore sedación con Midazolam
    • Comience a dosis mínimas: 0,01 mg/kg.
    • Tras 3 minutos reevalúe la respuesta y si es necesario repita las dosis.
  • El empleo de mórficos y benzodiazepinas, aún a dosis pequeñas, puede provocar aumento del colapso, disminución del nivel de conciencia y apnea.
• En pacientes quemados, con hiperreactividad bronquial, acceso a vía aérea difícil, e inestabilidad hemodinámica, valore como alternativa a las benzodiacepinas, la sedación con Ketamina:
  • En iv a dosis sedante-analgésica de 0,3 - 0,7 mg/kg. En sedación de adultos comience con bolos de 10-20 mg y repita dosis según efectos.
  • Valore la administración de Midazolam a dosis de 1 - 2 mg iv para evitar los efectos psicóticos y hemodinámicos.
  • Tras 5 minutos revalúe la respuesta y, si es necesario, repita la dosis de Ketamina.
• Paciente con dolor abdominal, síndrome coronario agudo, cefalea, cólico nefrítico... actúe conforme a procedimientos específicos.
  
  
• Sedoanalgesia en cardioversión sincronizada:
  • Valore cuidadosamente estado hemodinámica del paciente, horas de ayuno, patologías de base, edad y resto de antecedentes.
  • Administre alguno de los siguientes fármacos considerando sus efectos:

    Midazolam iv a dosis de 0,02 - 0,05 mg/kg

    • Produce amnesia retrógrada.
    • Se antagoniza con flumazenilo.
    • Mayor riesgo de depresión respiratoria y efectos hemodinámicos
    o

    Etomidato iv a dosis de 0,15 - 0,3 mg/kg

    • Más estable hemodinámicamente.
    • Mínimos efectos respiratorios.
    • Duración de su efecto es breve y dosis dependiente
  • Asocie a estos fármacos, si es necesario, Fentanilo a bajas dosis (50 mcg), aunque aumenta el riesgo de depresión respiratoria.
  • Administre Paracetamol iv a dosis de 1 g si existen molestias locales tras la cardioversión.
• En paciente inconsciente valore la existencia de los signos que indican dolor grave a intenso, y trátelo.
• En niños, en los que la vía venosa es complicada, o para evitar ansiedad antes de canalización de la vía periférica, valore el uso de la vía intranasal:

  Fentanilo intranasal a dosis de 2 mcg/kg o Midazolam intranasal a dosis de 0,4-0,5 mg/kg.

Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2013 12.0