Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias neurológicas: Crisis comicial

CRISIS COMICIAL

• Valoración Inicial: ABCD. Obtenga historia clínica orientada del paciente, si es posible, o de testigos.
  • Registre posibles desencadenantes, y antecedentes.
  • Filie la hora de comienzo.
  • Observe, en caso de que recurriera la crisis, la forma y presentación de las manifestaciones (desviación ocular, secuencia etc.)
• Posicione al paciente en decúbito supino durante las convulsiones, retirándole de objetos que le puedan lesionar y situándole en sitio seguro y en decúbito lateral izquierdo con la cabeza hacia abajo en la postcrisis.
• En postcrisis considere:
  • Exploración general y neurológica, con atención fundamental a estigmas de drogadicción, temperatura corporal, rigidez de nuca, traumatismo craneal, signos focales neurológicos, y profundidad del coma o estupor postcrítico.
  • Afloje la ropa que le pueda oprimir y evite autolesiones.
  • Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂ y temperatura.
  • Administre oxigenoterapia suplementaria, garantizando SatO₂ por encima del 92%
  • Canalice vía venosa periférica y perfunda SSF de mantenimiento.
  • Realice glucemia: Si existe hipoglucemia actúe según procedimiento.
  • Valore la realización de analítica venosa para descartar alteraciones hidroelectrolíticas, y analítica arterial, para descartar alteraciones ácido-base.
• En una convulsión aislada y no complicada, evalúe la existencia de causa conocida, frecuencia previa de crisis, la cumplimentación del tratamiento y los factores desencadenantes.
• En paciente con crisis conocidas y factor desencadenante conocido, remítalo a su médico con recomendaciones, no requiriendo manejo avanzado.
• En caso de convulsión secundaria (con base en la historia clínica o exploración física anormal), actúe de acuerdo al procedimiento específico de la causa.
• Administre tratamiento anticomicial, en el caso de crisis prolongada (5 ó 10 minutos de evolución) o estatus epiléptico (dos o más crisis sin recuperación del nivel de conciencia entre ellas en 10 min):
  • Mantenga la vía aérea, administre oxígeno suplementario y canalice vía venosa periférica, si no se había hecho antes.
  • Valore la administración de Tiamina iv a dosis de 100 mg iv lento, previa a la administración de 50 ml de Glucosa monohidrato (Concentrado para solución para perfusión, 10 g/20 ml, es decir 500 mg/ml), según glucemia.
  • En paciente alcohólicos o en desnutrición grave, administre Sulfato de Magnesio iv a dosis de 1,5 g diluida al 50% en 10 ml de SSF.
  • Administre:
    • Diazepam iv a dosis de 0.2 mg/kg iv lento (2 mg/min), repetible a los 5 -10 min. hasta dosis máxima inicial de 20 mg; o
    • Midazolam iv a dosis de 0,1 mg/kg en bolo, (puede repetirse la dosis sin sobrepasar dosis máxima de 0,6 mg/kg). Si es preciso el uso de perfusión iv, a dosis de 0,25 - 1,5 mcg/kg/min.

      Prepare 15 mg en 97 ml SG 5% a 7-42 ml/h.

  • Si no consigue vía:
    • Diazepam vía rectal iv a dosis de 0,5 mg/kg.

      Diluya 30 mg en 4 ml de SSF e inyéctelos a unos 5-6 cm dentro del ano.

    • Midazolam:
      • vía intranasal (tiempo de inicio: 5-10 min): a dosis de 0,2 - 0,3 mg/kg
      • vía intramuscular: a dosis de 0,1 mg/kg
  • Asociar, si no se logra controlar el estado epiléptico:
    • Ácido valproico iv a dosis de 15 mg/kg en iv en 3-5 minutos, para continuar con perfusión tras 30 min a 1 mg/kg/h (17,5 a 25 ml/h); de elección si el paciente está anticoagulado o
    • Difenilhidantoína iv a dosis de 18 mg/kg (dosis máxima 30 mg/kg)
      • Prepare 5 ampollas de 250 mg en 75 ml de SSF a pasar en 30 minutos (sin superar los 50 mg/min) a 200 ml/h.
      • No diluir en SG 5% pues precipita. Utilice una segunda vía, o lave bien la vía única, antes y después de la perfusión, por la alcalinidad de la sustancia (flebitis).
      • Realice control estricto de constantes y ECG
• Valore intubación endotraqueal si si estatus refractario a tratamiento de más de 30 min de duración o antes de ese tiempo según criterios clínicos y/o gasométricos.
• Corrija la acidosis metabólica si el pH < 7,20 con Bicarbonato Sódico 1 M 8,4% según la fórmula de cálculo del déficit de bicarbonato:
  • Déficit de CO₃H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios.
  • Administre la mitad de la cantidad calculada en 30 min y realice analítica de iones y EB, posteriormente.
• Traslade al hospital en USVA si se trata de:
  • primera convulsión
  • convulsión secundaria
  • convulsión complicada con déficit neurológico
  • abandono de la medicación
  • convulsión prolongada o intensa por supresión alcohólica
  • estatus epiléptico
• Traslade en USVA, intentando reducir los estímulos estresantes innecesarios.
• Realice preaviso hospitalario en caso de estatus epiléptico.

Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2013 17.0