Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias psiquiátricas

URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS

• Aproxímese al lugar, valorando el uso de sirenas y rotativos según información aportada por la Central.
• Realice un análisis de la situación y recabe información del entorno, considerando:
  • Seguridad del lugar de actuación para personal y paciente.
  • Presencia de cuerpos de seguridad.
  • Estado actual del paciente: agitado, violento, con intención suicida.
  • Posible necesidad de activación de UPSQ.
• Aproxímese al paciente, considerando las siguientes pautas generales de actuación, además de las indicadas en el apartado de acceso al paciente (Ver procedimiento de actuación general. Operativos):
  • Evite estímulos ambientales estresantes y retire a personas desestabilizantes.
  • Vigile continuamente su seguridad, retirando cualquier objeto que pueda ser utilizado como arma.
  • Valore signos de violencia inminente:
    • Habla grave, amenazante y vulgar.
    • Elevada tensión muscular.
    • Signos no verbales en cara.
    • Agresividad con objetos.
    • Hiperactividad grande.
    • Antecedentes de conducta agresiva: intensidad, medios, contra qué o quién.
    • Evita contacto visual, mira de reojo.
• Realice una valoración psiquiátrica que incluya:

  Examen físico y neurológico, descartando la existencia de indicadores de trastorno mental orgánico:

  • Inicio brusco o reciente sin historia previa de enfermedad o tratamiento psiquiátrico, ni trastorno de personalidad.
  • Alteración del nivel de conciencia, de curso fluctuante a lo largo del día.
  • Alteración de la percepción: alucinaciones (visuales).
  • Consumo habitual de psicotropos, abstinencias.
  • Historia previa reciente de enfermedad médico-quirúrgica, traumatismo.
  • Examen físico anormal (pupilas, constantes..)
  • Síntomas psicóticos en mayores de 40 años sin antecedentes previos.
  • Ancianos con polifarmacia (sobre todo anticolinérgicos, neurolépticos, ADT, ansiolíticos, digitálicos, esteroides, simpaticomiméticos).
  • Paciente psiquiátrico con sintomatología atípica.

  Breve examen del estado mental (evaluación psicopatológica):

  • Intente determinar el síntoma principal.
  • Recoja información sobre el desencadenante.
  • Valore los siguientes aspectos: Presentación del cuadro, nivel de conciencia, aspecto, conducta, atención, estado anímico y afectivo, lenguaje hablado, sensopercepción, orientación y memoria, forma y contenido del pensamiento y otros: apetito, sueño, grado de autonomía, inteligencia, motivación.
  • Valore tentativas autolíticas anteriores, factores de riesgo y la gravedad/letalidad del intento suicida. Ver anexo: Escala de Detección de Riesgo Suicida
• Monitorice constantes, si es posible, y valore analítica.
• Indique traslado psiquiátrico si:
  • Estado de deterioro mental severo.
  • Necesidad de valoración psiquiátrica.
  • Peligrosidad para el mismo y para otros (suicidio, trastornos de conducta). Traslade siempre que en la Escala de Detección de Riesgo Suicida en el apartado de MINI subescala suicidio (Riesgo de Suicidio Actual), al menos una de las respuestas es codificada como SI. Active el procedimiento de Código 100.
  • Riesgo de deterioro de su estado.
  • Aparente incapacidad del individuo y escasos apoyos sociofamiliares.
  • Expectativas de mejoría a corto y largo plazo.
• Comunique a familiares, cuerpos de seguridad y paciente, si es posible, su decisión de traslado y las posibles medidas a utilizar.
  • Si existe posibilidad de empleo de técnicas de reducción física por traslado involuntario, solicite, en la medida de lo posible, consentimiento a familiares y aconséjeles que se retiren de la escena.
  • Si existe negativa al traslado por parte de los familiares, solicite la firma del tutor del paciente incapacitado haciéndose responsable.
  • Si existe riesgo inminente de peligro para el paciente y su entorno, y no cuenta con la autorización familiar, comuníqueselo al Jefe de Guardia que será el encargado de poner este hecho en conocimiento del Juez de Guardia.
• Si el paciente no colabora:
  • Establezca un plan de acción con los cuerpos de seguridad y equipo.
  • Valore el uso de técnicas de reducción - inmovilización.
  • Valore la necesidad de sedación y mantenimiento en función del riesgo de autolesión, lesión al equipo y agitación, aún con inmovilización.
  • Vigile la aparición de efectos secundarios, controle las constantes, vigile posibles lesiones por ataduras.
  • Valore necesidad de preaviso.
• Traslade en:
  • USVA a Hospital General, si existe una posible causa orgánica.
  • UPSQ, USVB (si el paciente es colaborador) o USVA (si se ha utilizado sedación) a Hospital Psiquiátrico con historia previa, si se trata de causa psiquiátrica.
  • En caso de paciente pediátrico traslade a una de las dos unidades de hospitalización breve disponible:
    • Unidad del Hospital Niño Jesús, para niños y adolescentes.
    • Unidad de Adolescentes del Hospital Gregorio Marañón, para adolescentes de 12 a 17 años
• Controle el nivel de estímulos estresantes en la ambulancia: luces, ruidos.
• Solicite presencia policial en el traslado, si el paciente pudiera resultar peligroso o existen problemas delictivos.
• Solicite preaviso hospitalario, si la situación de agresividad del paciente y su manejo en la transferencia, precisa de la presencia de los miembros de seguridad del hospital y del psiquiatra de guardia.
• Realice la transferencia hospitalaria al personal del hospital receptor, liberando al paciente en presencia de personal de seguridad.

SEDACIÓN Y MANTENIMIENTO

En paciente con agitación neurótica, agitación situacional, crisis de ansiedad:

• Recomiende maniobras de control respiratorio y aislamiento de estresores.
• Valore la administración de:
  • Lorazepam sl o vo a dosis de 1 mg. Inicio de acción: 5 min.
  • o Diazepam vo a dosis de 5 mg.
• Valore el apoyo de la unidad de psicólogos.

En crisis de ansiedad no controlada, en psicosis funcionales muy agitadas, reacción adversa a neurolépticos, valore la administración de los siguientes fármacos y pautas en función de la respuesta:

• Midazolam iv:
  • Para sedación consciente o ansiolisis (niveles 1-3 de la Escala de Ramsay):
    • Carga: 0,05-0,1 mg/kg iv lento(no utilizar más de 2 mg iv en menos de 2 minutos) y realice titulación cuidadosa cada 2 min.
    • Mantenimiento: 0,05 mg/kg iv en bolos a demanda.
  • Si no es posible iv:
    • Vía intramuscular a dosis de 5-10 mg.
    • Vía intranasal a dosis de 0,05 - 0,1 mg/kg (tiempo de inicio acción: 5-10 min).
  • Precaución en:
    • Pacientes con problemas respiratorios (EPOC y apnea del sueño), insuficiencia renal: reduzca la dosis un 25-50%.
    • Ancianos: reduzca la dosis en un 15% por cada década de la vida desde los 20 años (ej. 70 kg y 70 años de edad: 1 mg).
• Clorazepato Dipotásico im a dosis habituales de 10-20 mg hasta un máximo de 100 mg.
• Diazepam iv a dosis de 10-20 mg (0,1 - 0,3 mg/kg iv lento a 2-5 mg/min; se puede repetir la dosis a los 10 min de la primera).

En pacientes con necesidad de sedación y psicosis funcional aguda, psicosis afectivas (maníaco depresiva), oligofrenia o no respuesta a otros sedantes, valore la administración de los siguientes fármacos y pautas en función de la respuesta:

• Haloperidol im o iv lento a dosis de:
  • agitación leve: 0,5-2 mg
  • agitación moderada: 2-5 mg
  • agitación severa: 5-10 mg cada 20-30 min. hasta sedación (máx. 40-50 mg: 8-10 amp.)

  Precaución con:

  • Las reacciones extrapiramidales en jóvenes con dosis > 5 mg. Valore la administración de un fármaco anticolinérgico: Lactato de Biperideno iv o im a dosis de 2,5 - 5 mg iv lenta cada media hora, hasta un máximo de cuatro dosis.
  • Problemas respiratorios (de elección) y en ancianos, reduzca un 25-50% la dosis (2,5 - 5 mg).
  • En intoxicaciones por cocaína, anfetaminas y LSD, siendo preferible la administración de benzodiacepinas.
• Clorpromazina im o iv a dosis de 25-50 mg en 100 ml SSF pasados en 25 minutos (velocidad de perfusión a 1 mg/min). Máximo 150 mg/día.
• Haloperidol iv 5 mg y Clorazepato Dipotásico im a dosis de 25-100 mg.
• Haloperidol iv a dosis de 5 mg y Diazepam a dosis de 10-20 mg im (absorción errática) ó 3-5 mg iv lento.

En pacientes con abstinencia a opiáceos con, únicamente, síntomas subjetivos (ansiedad, insomnio, dolores), administre:

• Clorazepato Dipotásico im a dosis de 25-50 mg, o
• Diazepam vo a dosis de 5-10 mg.

En pacientes con Delirium Tremens, administre:

• Diazepam iv o im profunda, a dosis de 10-20 mg (0,1 - 0,3 mg/kg iv lento a 2-5 mg/min; se puede repetir la dosis a los 10 min de la primera, o
• Clorazepato Dipotásico im a dosis de 25-75 mg.

En intoxicación etílica o drogas de abuso con necesidad de sedación, valore la administración de:

Midazolam iv. Con atención a la disminución del nivel de conciencia y en rango de sedación consciente o ansiolisis (niveles 1-3 de la Escala de Ramsay):

• Carga: 0,05-0,1 mg/kg iv lento y realice titulación cuidadosa.
• Mantenimiento: 0,05 mg/kg iv en bolos a demanda.

Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2015 0.0