Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias cardiovasculares: Crisis hipertensivas

CRISIS HIPERTENSIVAS

Se define crisis hipertensiva como el aumento brusco de la TA que puede llegar a producir alteraciones estructurales y/o funcionales en diferentes órganos diana. Puesto que en la mayoría de las situaciones se desconoce la velocidad de instauración del aumento de la cifras de TA, se establecen habitualmente, como cifras límite orientativas de la crisis hipertensiva:

• TAS > 210 mmHg
• TAD > 120 mmHg

No existe una relación estrecha entre los valores de TA y el daño visceral, de tal modo que se puede presentar una emergencia hipertensiva con valores inferiores a los señalados, siendo el cuadro clínico el que determina realmente la crisis hipertensiva. De igual modo, cabe recoger que se pueden presentar crisis hipertensivas asintomáticas.

El 90% de las crisis son esenciales, y el 10% restante son secundarias.

CLASIFICACIÓN

Se dividen en: Urgencias Hipertensivas y Emergencias Hipertensivas.

Urgencias Hipertensivas

Crisis hipertensiva sin lesión en órganos diana ni compromiso vital inmediato. El paciente puede encontrarse asintomático o con síntomas inespecíficos: cefalea, alteraciones en la visión, náuseas sin vómitos, mareo, etc., que permite su corrección gradual en el plazo de 24-48 horas.Pacientes con HTA crónica presentan habitualmente urgencias hipertensivas, tolerando muy bien cifras de TA muy elevadas.

Emergencias Hipertensivas

Crisis hipertensiva que ocasiona alteraciones graves en órganos diana (cerebro, aparato cardiovascular, riñón, retina), con compromiso vital inmediato o a corto plazo, que exige una resolución urgente en un periodo de minutos a horas, dependiendo del cuadro clínico que se presente.Pacientes normotensos suelen debutar, dentro de una crisis, con una emergencia hipertensiva.

ACTITUD DIAGNÓSTICA

• Pase al enfermo al habitáculo asistencial, dejándole un mínimo de 10-15 minutos en reposo en la camilla en un ambiente tranquilo.
• Valoración Inicial: ABCD
• Realice la anamnesis recogiendo AP, cifras de TA habituales, factores de riesgo cardiovascular, afectación previa de órganos diana, tratamiento actual, consumo de tóxicos, alergias, síntomas, etc.
• Monitorice: TA, FC, FR, ECG (tira de ritmo), SatO₂, ETCO₂ y temperatura.
• Realice exploración física con especial atención a la búsqueda de signos de afectación orgánica: soplos y latidos abdominales, dolor precordial, insuficiencia cardiaca, ausencia y asimetría de pulsos periféricos, alteraciones en examen neurológico.Valore la realización de un fondo de Ojo, buscando la existencia de exudados, hemorragias y papiledema (grados III-IV de retinopatía hipertensiva).
• Realice ECG de 12 derivaciones en pacientes con clínica de emergencia hipertensiva y en aquellos con urgencia hipertensiva que no se conocían previamente como hipertensos.
• Realice analítica sanguínea: iones, hemograma (Hto y Hb ) y glucemia.
• Valore la realización de gasometría arterial si sospecha EAP.
• Realice valoraciones seriadas de TA tras los pasos anteriores.
• Descarte aquellos cuadros clínicos que se acompañan de elevación transitoria de la TA, (falsas crisis hipertensivas): dolor agudo, crisis de ansiedad, vértigo periférico, privación alcohólica, fase inicial de una deshidratación, retención urinaria, hipertensión secundaria a un Sd. de Cushing tras un TCE, etc. y trate la enfermedad de base: ansiolíticos, analgesia, etc., normalizándose al remitir el estímulo que lo desencadena.

ACTITUD TERAPÉUTICA

1. Urgencia hipertensiva

• Tenga los siguientes objetivos terapéuticos y consideraciones:
  • Realice una reducción lenta de la TAD < 120 mmHg, o la TAM en un 20% respecto de la inicial, en un periodo de 24-48 horas hasta valores no inferiores a 160/100 mmHg, para evitar isquemia orgánica (corazón y cerebro fundamentalmente).
  • Recuerde que nunca debe disminuir la TA por debajo de las cifras tensionales habituales del paciente y que no hay que insistir en normalizar la TA, pues se trata de un objetivo a conseguir en días o incluso semanas.
• En caso de sospecha de falsa crisis hipertensiva, proceda a tratar la causa subyacente: crisis de ansiedad, control del dolor, etc.
• Tras mantener al paciente en reposo y ambiente tranquilo 10-15 minutos, proceda a un nuevo registro de TA.

En función de las cifras de TA y los hallazgos en el fondo de ojo, se procede:

1. TAS < 210 mmHg y TAD < 120 mmHg con ausencia de retinopatía grado III-IV en el Fondo de Ojo y asintomático:

Hipertenso no conocido: Remita al paciente a su médico de atención Primaria en las próximas 24 horas para control de TA. Nos debemos asegurar que el paciente comprende la importancia de asistir a su médico para nueva valoración y seguimiento.

Hipertenso conocido: En caso de incumplimiento de su tratamiento habitual, debe tomar su medicación en ese momento. Se procederá al alta en el lugar, con la recomendación de acudir a su Médico de Atención Primaria en las próximas 24 horas con nuestro informe de asistencia. Nos debemos asegurar que el paciente comprende la importancia de asistir a su médico para nueva valoración y seguimiento.

2. TAS < 210 mmHg y TAD < 120 mmHg con ausencia de retinopatía grado III-IV en el Fondo de Ojo y sintomático:

Hipertenso no conocido: Se comienza con un fármaco antihipertensivo vo en la dosis más baja recomendada. Si no hay respuesta, se aumenta progresivamente la dosis y/o se añade un segundo fármaco hipotensor hasta controlar las cifras tensionales.

Se elegirá el fármaco hipotensor a emplear en función de posibles contraindicaciones según AP del paciente:Captopril vo (25 mg comprimido), 1 comprimido con la opción de poder repetirlo si no hay respuesta cada 20 minutos, hasta tres dosis, con el máximo de 100 mg. Inicio de 15-30 minutos, con duración variable de 4-8 horas. Contraindicado: Hiperkaliemia, insuficiencia Renal avanzada y embarazo.

Hipertenso conocido:

Si la crisis es a causa de incumplimiento terapéutico:

• Se procederá a la toma de su fármaco y dosis habitual, indicando en el informe de asistencia fármaco administrado, dosis y hora de administración.
• De no portarlo, administre el fármaco anterior (Captopril)

En ambos casos, si tras el tratamiento ceden los síntomas, remita al paciente a su médico de atención Primaria en las próximas 24 horas para control de TA. De no ceder los síntomas traslade a hospital en USVA para seguimiento y realización de pruebas complementarias.

3. TAS < 210 mmHg y TAD < 120 mmHg con ausencia de retinopatía grado III-IV en el Fondo de Ojo y sintomático:

Se remite al apartado 2, procediendo a la misma secuencia de actuación.

4. Fondo de ojo con retinopatía III o IV (hipertensión acelerada o maligna):

• Es más frecuente que aparezca en pacientes hipertensos conocidos.
• Busque en el Fondo de Ojo la presencia de focos hemorrágicos y/o exudados y/o papiledema.
• Trate vo como en el apartado 2 y 3, además del traslado a urgencias en USVA para valoración por oftalmólogo y pruebas complementarias.

2. Emergencia hipertensiva

• Tenga los siguientes objetivos terapéuticos y consideraciones: Proceda a la reducción inmediata, pero gradual, de la TAM en un 25% , o de la TAD hasta 100-110 mmHg en un periodo de minutos u horas, dependiendo del cuadro clínico que se haya presentado.
• Administre oxigenoterapia para garantizar una SatO₂ > 92% ( PaO₂ > 60 mmHg )
• Valore la necesidad de aislamiento de la vía aérea.
• Monitorice de forma continua: TA, del ritmo (ECG continuo) y de la FC.
• Canalice una vía venosa periférica.
• Realice valoración periódica del nivel de conciencia.
• Valore la realización de sondaje vesical, a efectos de medir la diuresis.
• Realice traslado en USVA con preaviso hospitalario.

2.1 ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA

• Realice un diagnóstico clínico por exclusión de otros procesos neurológicos.
• Se debe disminuir la TAM o TAD en un periodo de 2-3 horas.
• Elija alguno de los siguientes fármacos:
  • Labetalol Clorhidrato iv a dosis de 20 mg en bolo iv, a repetir con sucesivos bolos de 20-80 mg cada 10 minutos en caso de no control, hasta un máximo de 300 mg. Este fármaco es útil por no producir vasodilatación cerebral.
    • De ser necesario, inicie perfusión iv de 0,5-2 mg/min.
    • Prepare una ampolla de 100 mg en 80 ml de SSF o SG al 5%, iniciando la perfusión de 10-40 gotas/min o 30-120 ml/h).
    • Inicio de acción a los 5-10 min . Duración 4-8 horas. Contraindicado en el asma, EPOC, bradicardia, bloqueo AV, isquemia arterial periférica, e IC.
  • Urapidil iv a dosis de 12,5 mg iv en bolo de 20 sg, seguido a los 5 minutos si se precisa, de otro 2º bolo iv de 25 mg; 3º bolo de 50 mg si no se consigue control tensional. Se debe administrar la perfusión después del bolo que ha sido eficaz para controlar la tensión arterial, no repitiendo este.
    • Utilice perfusión a dosis de 2,5 a 7 mcg/kg/min, iniciándola a una velocidad de 9-30 mg/hora.
    • Prepare una ampolla de 50 mg en 90 de SSF y perfunda a un ritmo de 20-60 mcgotas/min (20-60 ml/h).
    • Inicio de acción a los 2-5 min. Duración 4-6 horas. Precaución en la insuficiencia hepática grave.
  • Nitroprusiato Sódico iv a dosis de a 0,5-10 mcg/kg/min. en perfusión iv:
    • Prepare 10 mg (1 ml) de Nitroprusiato en 100 ml de SG 5% (0,1 mg/1 ml). Empiece con 10 mcgotas/min, y aumente de 20 en 20 mcgotas/min hasta respuesta (máximo 400 mcgotas/min).
    • Debe protegerse de la luz, envolviendo el suero y el sistema con el papel de estaño que trae el envase.
    • El efecto terapéutico es inmediato, cediendo a los 1-5 min de la suspensión.
    • Precaución con la HTIC por producir vasodilatación cerebral y en la insuficiencia renal.

2.2 ACCIDENTES CEREBROVASCULARES (ver procedimiento de ICTUS)

• Trate la TA en el episodio agudo disminuyendo la tensión arterial no más de un 15 %, si:
  • TAS ≥ 220 mmHg o TAD ≥ 120 mmHg.
  • ICC concomitante.
  • Disección Aórtica.
  • IAM concomitante.
  • Administración de tratamiento trombolítico, en cuyo caso es recomendable reducir la TA a 185/110 mmHg al cabo de 24 horas de haberlo administrado.
• Absténgase de tratar la hipertensión durante 10 días a contar desde el episodio agudo, si no se dan las circunstancias anteriores.
• Elija alguno de los siguientes fármacos:
  • Labetalol Clorhidrato iv a dosis de 20 mg en bolo iv, a repetir con sucesivos bolos de 20-80 mg cada 10 minutos en caso de no control, hasta un máximo de 300 mg. Este fármaco es útil por no producir vasodilatación cerebral.
    • De ser necesario, inicie perfusión iv de 0,5 - 2 mg/min.
    • Prepare una ampolla de 100 mg en 80 ml de SSF o SG al 5%, iniciando la perfusión de 10-40 gotas/min o 30-120 ml/h).
    • Inicio de acción a los 5-10 min . Duración 4-8 horas. Contraindicado en el asma, EPOC, bradicardia, bloqueo AV, isquemia arterial periférica, e IC.
  • Urapidil iv a dosis de 12,5 mg iv en bolo de 20 sg, seguido a los 5 minutos si se precisa, de otro segundo bolo iv de 25 mg; tercer bolo de 50 mg si no se consigue control tensional. Se debe administrar la perfusión después del bolo que ha sido eficaz para controlar la tensión arterial, no repitiendo este.
    • Utilice perfusión a dosis de 2,5 a 7 mcg/kg/min, iniciándola a una velocidad de 9-30 mg/hora.
    • Prepare una ampolla de 50 mg en 90 de SSF y perfunda a un ritmo de 20-60 mcgotas/min (20-60 ml/h).
    • Inicio de acción a los 2-5 min. Duración 4-6 horas. Precaución en la insuficiencia hepática grave.
• Si TAD > 140 mmHg y con extrema precaución, para suspender y ser sustituido con cualquier fármaco de los anteriormente reseñados cuando la TAD < 140 mmHg, administre Nitroprusiato Sódico iv a dosis de a 0,5 - 10 mcg/kg/min en perfusión iv:
  • Prepare 10 mg (1 ml) de Nitroprusiato en 100 ml de SG 5% (0,1 mg/1 ml). Empiece con 20 mcgotas/min, y aumente de 20 en 20 mcgotas/min hasta respuesta (máximo 400 mcgotas/min).
  • Debe protegerse de la luz, envolviendo el suero y el sistema con el papel de estaño que trae el envase.
  • El efecto terapéutico es inmediato, cediendo a los 1-5 min de la suspensión.
  • Precaución con la HTIC por producir vasodilatación cerebral y en la insuficiencia renal.

2.3 EDEMA AGUDO DE PULMÓN

• Trate de disminuir la TA en un periodo de 15-30 minutos.
• Actúe según procedimiento específico de EAP
• Si tras instaurar dicho tratamiento persisten cifras tensionales altas, aumente la dosis de Nitroglicerina o administre Nitroprusiato:
  • Nitroglicerina iv en perfusión:
    • Comience por 1,5 mg/h (25 mcg/min) y aumente de 0,5 en 0,5 mg/h. Nunca supere los 10 mg/h (166 mcg/min).
    • Prepare 2 ampollas de 5 mg en 90 ml de SG al 5%. Comience con 15 mcgotas/min y aumente de 5 en 5 mcgotas cada 5 min hasta mejoría clínica, TAS < 90 mmHg o hasta un máximo de 60 mcgotas/min.
    • Inicio de 1-5 min, con una duración tras interrumpir la perfusión de 3-10 min.
    • Contraindicado si TAS < 90 mmHg, bradicardia menor de 50 lpm, imagen de isquemia de ventrículo derecho, alergia a nitratos, TCE y hemorragia subaracnoidea.
  • Nitroprusiato Sódico iv a dosis de a 0,5-10 mcg/kg/min. en perfusión iv:
    • Prepare 10 mg (1 ml) de Nitroprusiato en 100 ml de SG 5% (0,1 mg/1 ml). Empiece con 20 mcgotas/min, y aumente de 20 en 20 mcgotas/min hasta respuesta (máximo 400 mcgotas/min).
    • Debe protegerse de la luz, envolviendo el suero y el sistema con el papel de estaño que trae el envase.
    • El efecto terapéutico es inmediato, cediendo a los 1-5 min de la suspensión.
    • Precaución con la HTIC por producir vasodilatación cerebral y en la insuficiencia renal.
• No administre fármacos que aumentan el trabajo cardiaco y los que disminuyen la contractilidad cardiaca (Betabloqueantes y calcioantagonistas).

2.4 SÍNDROME CORONARIO AGUDO

• Trate de disminuir la TA en un periodo de 1-3 h.
• Actúe según procedimiento de síndrome coronario agudo.
• Si pese al manejo específico persiste la hipertensión arterial, aumente la dosis de Nitroglicerina o elija alguno de los siguientes fármacos:
  • Nitroglicerina iv en perfusión:
    • Comience por 1,5 mg/h (25 mcg/min) y aumente de 0,5 en 0,5 mg/h. Nunca supere los 10 mg/h (166 mcg/min).
    • Prepare 2 ampollas de 5 mg en 90 ml de SG al 5%. Comience con 15 mcgotas/min y aumente de 5 en 5 mcgotas cada 5 min hasta mejoría clínica, TAS < 90 mmHg o hasta un máximo de 60 mcgotas/min.
    • Inicio de 1-5 min , con una duración tras interrumpir la perfusión de 3-10 min.
    • Contraindicado si TAS < 90 mmHg, bradicardia menor de 50 lpm, imagen de isquemia de ventrículo derecho, alergia a nitratos, TCE y hemorragia subaracnoidea.
  • Nitroprusiato Sódico iv a dosis de a 0,5-10 mcg/kg/min. en perfusión iv:
    • Prepare 10 mg (1 ml) de Nitroprusiato en 100 ml de SG 5% (0,1 mg/1 ml). Empiece con 20 mcgotas/min, y aumente de 20 en 20 mcgotas/min hasta respuesta (máximo 400 mcgotas/min).
    • Debe protegerse de la luz, envolviendo el suero y el sistema con el papel de estaño que trae el envase.
    • El efecto terapéutico es inmediato, cediendo a los 1-5 min de la suspensión.
    • Precaución con la HTIC por producir vasodilatación cerebral y en la insuficiencia renal.
  • Labetalol Clorhidrato iv a dosis de 20 mg en bolo iv, a repetir con sucesivos bolos de 20-80 mg cada 10 minutos en caso de no control, hasta un máximo de 300 mg. Este fármaco es útil por no producir vasodilatación cerebral.
    • De ser necesario, inicie perfusión iv de 0,5 - 2 mg/min.
    • Prepare una ampolla de 100 mg en 80 ml de SG al 5%, iniciando la perfusión de 10-40 gotas/min o 30-120 ml/h).
    • Inicio de acción a los 5-10 min . Duración 4-8 horas. Contraindicado en el asma, EPOC, bradicardia, bloqueo AV, isquemia arterial periférica, e IC.
• El uso de vasodilatadores puede ocasionar taquicardia refleja, que aumenta el consumo miocárdico de oxígeno, por lo que resulta beneficioso su asociación a Betabloqueantes si no están contraindicados (labetalol o metoprolol).
• No administre fármacos que aumentan el trabajo cardiaco y la contractilidad cardiaca.

2.5 DISECCIÓN AÓRTICA

• Trate de disminuir la TAS hasta 100-120 mmHg en un periodo de 10-30 minutos. Recuerde que la disección aórtica depende de la TAM, la amplitud del pulso y de la velocidad máxima de incremento de presión durante la sístole.
• Administre, siempre asociado, el Nitroprusiato con un Betabloqueante para evitar la posible taquicardia refleja y también para disminuir la contractilidad cardiaca.
  • Nitroprusiato Sódico iv a dosis de a 0,5-10 mcg/kg/min. en perfusión iv:
    • Prepare 10 mg (1 ml) de Nitroprusiato en 100 ml de SG 5% (0,1 mg/1 ml). Empiece con 20 mcgotas/min, y aumente de 20 en 20 mcgotas/min hasta respuesta (máximo 400 mcgotas/min).
    • Debe protegerse de la luz, envolviendo el suero y el sistema con el papel de estaño que trae el envase.
    • El efecto terapéutico es inmediato, cediendo a los 1-5 min de la suspensión.
    • Precaución con la HTIC por producir vasodilatación cerebral y en la insuficiencia renal.
  • Labetalol Clorhidrato iv a dosis de 20 mg en bolo iv, a repetir con sucesivos bolos de 20-80 mg cada 10 minutos en caso de no control, hasta un máximo de 300 mg. Este fármaco es útil por no producir vasodilatación cerebral.
    • De ser necesario, inicie perfusión iv de 0,5 - 2 mg/min.
    • Prepare una ampolla de 100 mg en 80 ml de SSF o SG al 5%, iniciando la perfusión de 10-40 gotas/min o 30-120 ml/h).
    • Inicio de acción a los 5-10 min . Duración 4-8 horas. Contraindicado en el asma, EPOC, bradicardia, bloqueo AV, isquemia arterial periférica, e IC.

2.6 PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA

• Valore el tratamiento antihipertensivo con valores de TA > 160/105-110 mmHg.
• Evite un descenso brusco que pueda provocar una insuficiencia útero-placentaria.
• El objetivo es conseguir una TAD no inferior a 90 mmHg y una TAM entre 126 y 105 mmHg.
• Actúe según procedimiento específico de Preeclampsia /eclampsia.

2.7 INCREMENTO BRUSCO DE LA ACTIVIDAD SIMPATICOMIMÉTICA

• Busque posibles causas desencadenantes:
  • Supresión brusca del tratamiento con simpaticolíticos.
  • Feocromocitoma.
  • Disfunción autonómica (Guillain-Barré) o traumatismo espinal.
  • Fármacos o drogas simpaticomiméticos: fenilpropanolamina, cocaína, anfetaminas, fenciclidina.
  • Combinación de los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOS) con alimentos que contengan tiramina (quesos fermentados, carnes ahumadas, cava, ciertos vinos).
• Elija un fármaco de los siguientes:
  • Nitroprusiato Sódico iv a dosis de a 0,5-10 mcg/kg/min. en perfusión iv:
    • Prepare 10 mg (1 ml) de Nitroprusiato en 100 ml de SG 5% (0,1 mg/1 ml). Empiece con 20 mcgotas/min, y aumente de 20 en 20 mcgotas/min hasta respuesta (máximo 400 mcgotas/min).
    • Debe protegerse de la luz, envolviendo el suero y el sistema con el papel de estaño que trae el envase.
    • El efecto terapéutico es inmediato, cediendo a los 1-5 min de la suspensión.
    • Precaución con la HTIC por producir vasodilatación cerebral y en la insuficiencia renal.
  • Labetalol Clorhidrato iv a dosis de 20 mg en bolo iv, a repetir con sucesivos bolos de 20-80 mg cada 10 minutos en caso de no control, hasta un máximo de 300 mg. Este fármaco es útil por no producir vasodilatación cerebral.
    • De ser necesario, inicie perfusión iv de 0,5 - 2 mg/min.
    • Prepare una ampolla de 100 mg en 80 ml de SSF o SG al 5%, iniciando la perfusión de 10-40 gotas/min o 30-120 ml/h).
    • Inicio de acción a los 5-10 min . Duración 4-8 horas. Contraindicado en el asma, EPOC, bradicardia, bloqueo AV, isquemia arterial periférica, e IC.
• No utilice aisladamente betabloqueantes porque inhibe la vasodilatación que depende de los receptores beta, dejando sin oposición la estimulación de los receptores alfa que es vasoconstrictora.

Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2011 1.3