Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias neurológicas: Enfermedad vascular cerebral aguda

ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL AGUDA
PROCEDIMIENTO TERAPÉUTICO EN ICTUS

• Valoración Inicial: ABCD
  • Obtenga historia clínica orientada. Interrogue sobre el episodio (velocidad de instauración, hora de inicio de los síntomas, factores precipitantes -Valsalva en embólicos-, trauma cervical –en disección arterial-) y sobre antecedentes (particularmente ictus previo, HTA, DM, FA, epilepsia, migraña, tabaquismo, alcoholismo, fármacos -antiagregantes, anticoagulantes, corticoides, anticonceptivos orales-).
  • Exploración general con especial énfasis en la exploración cardiológica (incluya pulso carotideo, soplos locales, datos de valvulopatía).
  • Exploración neurológica completa así como síntomas acompañantes (cefalea, vómitos –propios de hemorragia o fosa posterior-). A efectos terapéuticos, no distinga entre ictus y accidente isquémico transitorio (clínica menor de 1 hora).
  • Considere diagnóstico diferencial con otras entidades, en particular hipoglucemia, tóxicos (cocaína, anfetaminas), parálisis de Todd y aura migrañosa.
• Aplique las escalas neurológicas de GCS y NIHSS, seriándolas como orientación de gravedad y pronóstico.

  Ver anexo: Escala NIHSS

  
  
• Valore los criterios de inclusión del paciente en el procedimiento operativo Codigo 13 e informe lo antes posible.
• Posicione al paciente semiincoporado (excepto contraindicación como hipotensión arterial) con cabeza elevada 45 º y garantice reposo absoluto.
• Garantice la permeabilidad de vía aérea y sea prudente en la movilización del cuello.
• Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂, ETCO₂ (si paciente intubado) y glucemia. Obtenga ECG de 12 derivaciones.
• Garantice SatO₂ ≥ 92%. Administre oxigenoterapia suplementaria si el paciente no alcanza estas cifras de SatO₂.
• Canalice vía venosa periférica y perfunda SSF evitando la sobreexpansión. Si aprecia deshidratación, administre 10 ml/kg de SSF. En caso de necesidad imperiosa de vía central, utilice la vía femoral.
  
  
• Monitorice la glucemia capilar, garantizando cifras ≥ 50 mg/dl (2,8 mmol/l) y < 155 mg/dl (8,6 mmol/l) (nivel de evidencia 2a; recomendación de grado B).Administre Insulina de acción rápida iv con cifras ≥ 155 mg/dl, a dosis inicial de 40 mL/h de la perfusión 25 U en 500 mL SSF.
  
  
• Realice analítica sanguínea: Controle los signos de ventilación insuficiente (pO₂ < 60 mmHg o pCO₂ > 50 mmHg) y alteraciones electrolíticas (en especial potasio) y poliglobulia (Hto). En caso de tratamiento anticoagulante, obtenga INR.
• Valore la tensión arterial mediante dos tomas separadas no menos de cinco minutos. Considere su relación con el dolor o la hipertensión arterial previa antes de tratar:
  • Si hay hipotensión arterial:
    • Considere la posibilidad de hipovolemia, infarto de miocardio, embolia pulmonar, infarto cerebral extenso, presencia de insuficiencia cardiaca, sepsis, disección de aorta o hemorragia digestiva.
    • Administre 10 ml/kg de SSF. Puede ser apropiado un nuevo bolo si se mantiene la hipotensión arterial (TAS < 90 mm Hg).
    • Si es necesario, administre drogas vasopresoras garantizando una TAM > 80 mmHg: Dopamina iv en perfusión iv:
      • Comience por 5 mcg/kg/min hasta 20 mcg/kg/min.
      • Prepare 1 ampolla de 200 mg en 90 ml de SG 5%, comenzando por 10 mcgotas/min (en un paciente de 70 kg)
  • Si hay hipertensión arterial:
    • Si el paciente tiene criterios de inclusión en código 13, descienda las cifras de TA por debajo de 186/106 mmHg, según la siguiente tabla:

      TA (mmHg)	TAD > 105	TAD ≤ 105
      TAS > 185	Labetalol o Urapidil	Labetalol
      TAS ≤ 185	Labetalol o Urapidil	Control TA

    • Dosis de Labetalol: 10 mg iv bolo lento repetible por dos veces cada 10 min a dosis de 20mg por vez. Si tras tercer bolo sigue la TA elevada, administrar 100 mg en 100 ml SSF a pasar en 30 minutos.
    • Dosis de Urapidil iv a dosis de 12,5 mg iv en bolo de 20 sg, seguido a los 5 minutos si se precisa, de otro 2º bolo iv de 25 mg; 3º bolo de 50 mg si no se consigue control tensional. Se debe administrar la perfusión después del bolo que ha sido eficaz para controlar la tensión arterial, no repitiendo este. (ver procedimiento de Urgencias cardiovasculares: Crisis hipertensivas)
  • En caso de hipertensión arterial (si TAS > 220 mmHg o TAD > 120 mmHg) y exclusión de código 13, descienda las cifras de TA, siguiendo la pauta farmacológica anterior. Considere la reducción de la TA con valores inferiores en caso de coexistencia de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca congestiva, disección aórtica o insuficiencia renal.
  • Como norma general, disminuya la tensión arterial no más de un 20%.
• Controle drásticamente la temperatura del paciente: Si la temperatura axilar es superior a 37,5º C, administre Paracetamol iv 1 g en 15 min (nivel de evidencia 2a).
• Si hay un episodio de crisis comicial, trátelo de inmediato, conforme a procedimiento; tenga presente la frecuencia de crisis parciales en el ictus agudo. En caso de paciente en tratamiento con anticoagulante oral use de elección valproato a dosis estándar.
• Controle la agitación del paciente si es necesario; es recomendable Haloperidol iv a dosis de 5 mg. Si se trata de un anciano, reduzca la dosis a 2 mg, evitando en lo posible depresores del SNC de vida media larga. En agitación importante use sedantes de acción rápida y corta como midazolam ante el riesgo de recidiva hemorrágica por Valsalva.
• Valore analgesia para el control adecuado de la cefalea si es el caso:
  • Paracetamol iv a dosis de 1 g en 15 min.
  • Si requiere opiáceos, vigile la aparición de hipotensión arterial.
• Evite esfuerzos del paciente que produzcan aumento de la presión intracraneal, particularmente vómitos, administrando en este caso Metoclopramida iv a dosis de 10 a 20 mg.
• Si existe evidencia de hipertensión endocraneal (alteración del nivel de conciencia, midriasis ipsilateral, pérdida progresiva de reflejos de tronco):
  • Garantice la correcta sedo-relajación del paciente.
  • Posiciones al paciente en anti-Tremdelemburg 30º con la cabeza recta (si procede). Evite agitación, dolor, tos, vómitos.
  • Administre, salvo contraindicación, Manitol iv ) a dosis de 0,5 - 1 g/kg en 20 min (aproximadamente 175 a 350 ml). Considere control de la diuresis por sondaje vesical.
  • Considere la adición, salvo contraindicación, de Furosemida iv a dosis de 10 mg.
  • La hiperventilación sólo debe aplicarse si no cede con diuréticos en paciente intubado con objetivo de pCO₂ entre 28 y 35 mmHg.
• Evite el sondaje vesical salvo que exista retención urinaria o necesidad de monitorización de diuresis.
• Reevalúe al paciente cada 15 min anotando las variaciones temporales del déficit neurológico. Serie la escala de valoración NIHSS.
• Recuerde: todo episodio, aún transitorio, de ictus requiere valoración hospitalaria, con traslado de preferencia en USVA a centro con unidad de ictus agudo; es aceptable no realizar traslado en caso de marcada incapacitación previa, con la conformidad de la familia y la garantía de cuidados adecuados fuera del hospital.
• Traslade en USVA, intentando reducir los estímulos estresantes innecesarios.
• Realice preaviso hospitalario en caso de Código 13, en paciente inestable o a criterio del médico actuante.

Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2013 4.0