Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias respiratorias: Crisis asmática aguda

CRISIS ASMÁTICA AGUDA

• Valoración inicial: ABC.
• Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂.
• Realice una anamnesis orientada a obtener antecedentes previos, inicio de los síntomas actuales, circunstancias y desencadenantes (ejercicio físico, toma de AINES, infección de vías respiratorias, no toma de medicación habitual para el cuadro), tratamiento habitual y control del cuadro con el tratamiento y necesidad de ingreso previo en UCI (IOT o corticoides intravenosos).
  • Tenga en cuenta los posibles diagnósticos diferenciales: IC, aspiración de cuerpo extraño, disfunción de cuerdas vocales, obstrucción vías altas.
• Determine la severidad de la exacerbación asmática en leve, moderada, grave o riesgo vital inminente, basándose en los signos y síntomas de la crisis (sibilancias, disnea, tiraje, diaforesis, cianosis, habla entrecortada, o silencio auscultatorio, pulso paradójico) y en criterios gasométricos.

  Nota: La presencia de varios parámetros, pero no necesariamente todos, indica la clasificación general del ataque.

• Coloque al paciente sentado salvo alteración del nivel de conciencia o inestabilidad hemodinámica.
• Valore la realización de gasometría arterial previa a oxigenoterapia si SatO₂ < 92% y tratamiento (ver Tabla 1)
• Administre oxigenoterapia a alto flujo en principio, después ajustar según respuesta del paciente.
• Canalice vía venosa periférica en pacientes con crisis moderadas-graves y perfunda cristaloides.
• Inicie el tratamiento broncodilatador por vía inhalatoria en función de la gravedad de la crisis:
  

  Leve: SatO₂ > 94%

  • Administre Salbutamol inhalado a dosis de 2,5 - 5 mg (2,5 ml en cualquier caso) diluidos en 4 ml de SSF o sin dilución, con flujo de O2 de 6-8 l/min que se puede repetir a los 30 min.
  • Utilice la mitad de la dosis si el enfermo esta diagnosticado de cardiopatía isquémica.
  • Valore la respuesta al tratamiento a los 30-60 minutos:
    • Buena respuesta clínica consiguiéndose parámetros habituales.
    • Valore el alta en el lugar para pacientes con crisis leves con buena respuesta al tratamiento inicial. Remítales a control por su médico habitual en las primeras 24 horas e indíquele signos de empeoramiento a reconocer.
  
  

  Moderada: SatO₂ entre 91-94%

  • La primera acción es administrar Oxígeno (40-60%) a 5-6 l, manteniendo una saturación > 92%
  • Administre nebulización conjunta de Beta₂ Agonista y anticolinérgicos Salbutamol inhalado a dosis de 5 - 10 mg, más Bromuro de Ipratropio en nebulización a dosis de 500 mcg diluidos en 3 ml de SSF cada 20 min (3 dosis).
  • Administre corticoides sistémicos, Metilprednisolona iv a dosis de 0,5-1 mg/kg o Hidrocortisona iv a dosis de 2 mg/kg (aprox. 100-200 mg). Su administración temprana durante la crisis aguda disminuye la mortalidad y recaídas a corto plazo.
  • Valore la respuesta al tratamiento a los 30-60 minutos. Buena respuesta si:
    • Mejoría de los parámetros de exploración
    • Revierte sintomatología
    • SatO₂ > 92 %
  • Traslado hospitalario para observación si:
    • No mejoría clínica ni de la saturación pese a tratamiento correcto
    • Paciente con ingresos previos hospitalarios.
  
  

  Grave: SatO₂ < 91%

  • Administre nebulización conjunta de Beta₂ Agonista y anticolinérgicos Salbutamol inhalado a dosis de 5 - 10 mg, más Bromuro de Ipratropio en nebulización a dosis de 500 mcg diluidos en 3 ml de SSF cada 20 min (3 dosis).
  • Administre corticoides sistémicos, Metilprednisolona iv a dosis de 0,5-1 mg/kg o Hidrocortisona iv a dosis de 2 mg/kg (aprox. 100-200 mg).
  • Valore la administración de Sulfato de Magnesio iv a dosis de 1-2 g diluidos en 90 ml de SG 5%, administrados en 20 minutos.
  • Si el paciente no responde o en situaciones de deterioro del nivel de conciencia que impidan la correcta utilización de la vía inhalatoria, valore Salbutamol iv a dosis de 4 mcg/ kg iv lento en 15-30 min (1/2 - 1 ampolla en 100 ml de SSF).
  • Valore la respuesta al tratamiento a los 30-60 minutos. Buena respuesta si:
    • Mejoría de los parámetros de exploración
    • Revierte sintomatología en parte
    • SatO₂ > 92 %
  • Traslado hospitalario.
  
  

  Riesgo vital inminente:

  • Realice intubación orotraqueal si a pesar del tratamiento completo el paciente, evoluciona hacia signos de gravedad.
    • FR > 40 rpm ó < 10 rpm
    • Pulso Paradójico > 15 - 20 mmHg
    • Bradicardia
    • Alteración del sensorio
    • Signos de agotamiento muscular
    • Abolición del murmullo vesicular
    • Insuficiencia respiratoria refractaria (PaO₂ < 50 mmHg con FiO₂ de 50 %).
    • Acidosis (pH < 7,2)
  • Utilice TET de mayor calibre posible (nº 7,5 - 8) y utilice secuencia de intubación rápida.
  • Utilice la siguiente pauta de SIR (ver procedimiento 'Manejo avanzado de vía aérea')
    • Ketamina iv a dosis de 2 mg/kg.
      • Inicio de acción 30-60 sg.
      • Duración de acción: 5-15 min.
    • Succinilcolina iv a dosis de 1 mg/kg.
      • Inicio de acción: 45-60 sg.
      • Duración de acción: 5-10 min.
    • Valore la administración de Atropina iv a dosis de 0,5 mg.

    Medicación de mantenimiento:

    • Midazolam iv en bolos de 0,05 - 0,3 mg/ kg cada 5 min o en perfusión iv a dosis de 0,25 - 1,5 mcg/kg/ min (para 70 kg: 7-42 ml/h)
    • Rocuronio iv en bolos de mantenimiento de 0,1 - 0,2 mg/kg cada 15-25 min.

    Parámetros de ventilación mecánica:

    Parámetros estándar para persona de 70 kg (Volumen corriente: VT: 5-7 ml/kg)

    • FiO₂ de 1,0
    • FR bajas: 8-10 rpm (mantener tiempo espiratorio aumentado con respecto a inspiración).
    • Intente mantener la presión pico en vías respiratorias menor de 40 cm de H2O.
    
    
  • Permita hipercapnia si es necesario, manteniendo PaCO₂ = 60-80 mmHg (es bien tolerada en la mayoría de pacientes si no supera los 90 mmHg y se produce de forma progresiva) disminuyendo para ello la FR o el VT.
  • Perfunda cristaloides si existe hipotensión (en ventilación mecánica, el cambio rápido en presiones intratorácicas puede inducir hipotensiones severas).
  • Valore la realización de gasometría arterial
  • Trate la acidosis severa (pH < 7,2) mediante Bicarbonato Sódico 1 M, 8,4% que no ha sido corregida con la ventilación, según la fórmula de cálculo del déficit de bicarbonato:
    • Déficit de CO₃H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios.
    • Administre la mitad de la cantidad calculada en 30 min (aproximadamente 50-100 mEq) y realice analítica de iones y EB, posteriormente.
  • Traslade en SVA con preaviso hospitalario.

Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2013 22.0