Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias pediátricas: Valoración inicial al niño politraumatizado

VALORACIÓN INICIAL AL NIÑO POLITRAUMATIZADO

VALORACIÓN PRIMARIA

VÍA AÉREA PERMEABLE CON CONTROL CERVICAL

• Realice apertura de la vía aérea (en niño inconsciente), mediante tracción de mandíbula, con cuidado de no comprimir los tejidos blandos del cuello.
• Realice aspiración si precisa.
• Si sospecha obstrucción por cuerpo extraño, actúe según el procedimiento específico de SVB, o si visualiza el cuerpo extraño, extráigalo con pinzas de Magyll.
• Si la vía aérea no está garantizada o hay insuficiencia respiratoria severa, realice intubación endotraqueal previa oxigenación o ventilación, si es preciso, con bolsa de reanimación conectada a reservorio y O₂ a 10-12 l/min (FiO₂: 1).Elija TET según el paciente:
  • RN a término y menor de 6 meses: 3,5 mm
  • 6 meses a 1 año: 4 mm
  • Mayor de 1 año: 4 + edad (años)/4 mm
  Prepare, también, un número inmediatamente inferior y otro superior al obtenido según el cálculo. Emplee tubos sin neumotaponamiento hasta el nº 6, y fíjelo con esparadrapo.
• Premedique, en este orden, con:
  • Atropina iv a dosis de 0,02 mg/kg (mínimo 0,1 mg, máximo 1 mg). En niños hay mayor riesgo de reacción vagal y se toleran peor las bradicardias.
  • Etomidato iv a dosis de 0,3 mg/kg.
  • Succinilcolina iv a dosis de 1 mg/kg, en lactantes: 2 mg/kg
    • Tiempo de inicio de acción: 45-60 sg
    • Duración del efecto clínico: 5-10 min
• Compruebe ubicación del TET, observando:
  • Movimientos torácicos simétricos.
  • Expansión adecuada.
  • Auscultación simétrica con ausencia de ruidos en región gástrica.
  • Condensación del TET en exhalación.
  • Cifras de SatO₂ y ETCO₂
• Vigile el desplazamiento del TET que pueda provocar intubación selectiva o extubación.
• Si no es posible realizar intubación endotraqueal, la primera alternativa será el uso de Airtraq®.
• Ventile, evitando los respiradores de transporte de adultos en niños < 20 kg (menores de 5 años), por lo que será preferible emplear la bolsa de reanimación de 500 ml conectada a reservorio y O₂ a 10-12 l/min, vigilando la posibilidad de extubación o de intubación selectiva con pequeños desplazamientos.
• Aspire por TET si existe obstrucción por fluidos.
• Adapte el niño a la ventilación durante el traslado mediante:
  • Bolos de mantenimiento de Midazolam iv lento a dosis de 0,1 - 0,2 mg/kg, repitiendo cuando sea necesario.
  • Si precisa relajante muscular, emplee Vecuronio iv, a dosis de 0,05 - 0,2 mg/kg.

VENTILACIÓN/OXIGENACIÓN CORRECTA

• Administre O₂ a alto flujo.
• Compruebe la ventilación correcta en ambos hemitórax.
• Si la clínica es compatible con neumotórax a tensión, confírmelo y evácuelo, inmediatamente, mediante punción en 2º espacio intercostal, línea medioclavicular, con angiocatéter, conectado, posteriormente, a válvula de Heimlich (ver procedimiento de toracocentesis. Técnicas).

CONTROL HEMODINÁMICO

• Valore coloración, FC, TA, FR, nivel de conciencia. Recuerde que los valores de TA normales en el niño en función de la edad son:

  < 1 año:	120-140 lpm	TAS 70 - 90 mmHg
  2-5 años:	100-120 lpm	TAS 80 - 90 mmHg
  5-12 años:	80 -100 lpm	TAS 90 - 110 mmHg

  La TAS normal se puede estimar, en mayores de 2 años, con la fórmula: [80 +(2 x edad en años)]. La TAD debe ser,aproximadamente, de 2/3 de la TAS.
• Detecte y controle las hemorragias externas que puedan comprometer la vida.
• Canalice vías venosas. Si no lo consigue, y necesita urgentemente infundir volumen o medicación, intente vía intraóseo.
• Si existe hipovolemia, administre 10-20 ml/kg de SSF o Ringer lactado en 10-30 min, o coloides, Hidroxietil almidón, y valore nueva expansión según respuesta.
• Reevalúe estado cardiovascular en busca de respuesta al volumen (aumento de la TA, aumento de ETCO₂, mejora de la perfusión tisular, mejora del estado mental, etc.) y signos de sobrecarga volumétrica (ingurgitación yugular, crepitantes basales, ritmo de galope)
• Monitorice ECG.

NEUROLÓGICO

Valore diámetro y reacción pupilar y el GCS adaptado para niños pequeños, que es idéntico al GCS del adulto excepto en la escala verbal. La mejor respuesta motora puede no ser valorable.

Escala verbal:

•   6 - Obedece órdenes.
•   5 - Palabras o gestos apropiados.
•   4 - Llanto consolable.
•   3 - Irritabilidad constante.
•   2 - Agitación.
•   1 - Nada.

Exponga las LESIONES del paciente

Abríguele, después, para evitar pérdidas de calor.

Valore la colocación de sondas: Sondaje vesical en caso de tratamiento con Manitol, expansión de volumen importante, diuresis forzada por mioglobinuria en quemados.

ANALGESIA Y SEDACIÓN

Si existe inestabilidad hemodinámica, administre los analgésicos y sedantes a dosis bajas, repetidas y en bolo lento con estas posibles alternativas:

• Analgésicos:
  • Metamizol Magnésico iv a dosis de 0,1 ml/kg iv lento y monitorizando TA.
• Sedantes:
  • Midazolam iv o im a dosis de 0,1 - 0,2 mg/kg.
  • Diazepam iv a dosis de 0,03 - 0,1 mg/kg o Diazepam cánulas 0,5 mg/kg intrarrectal.
• Analgésicos y sedantes:
  • Fentanilo iv a dosis de 1-2 mcg/kg lento
  • Morfina Clorhidrato iv a dosis de 0,05 mg - 0,1 mg/kg. También im, sc.

VALORACIÓN SECUNDARIA

Aplique la misma sistemática que en adulto.

Peculiaridades de los traumatismos en niños: Es más habitual el daño interno importante, sin apenas lesiones externas (en pared torácica, abdominal ni fracturas).

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

• Ventile y oxigene adecuadamente.
• Valore intubación endotraqueal.
• Mantenga volemia adecuada.
• Analgesie y sede, según pauta previa.
• Coloque la cabeza mirando al frente a 30º de anti-Trendelemburg con control cervical, si no hay shock.
• Ante signos de HTIC progresiva, administre Manitol iv a dosis de 0,25 - 0,5 g/kg (1,25 - 2,5 ml/kg de Manitol 20%) en 20 min.
  • Vigile hipotensión secundaria.
  • Controle la diuresis por sondaje vesical.
• Realice analítica sanguínea: Gases, iones, etc, y glucemia.
• Corrija alteraciones hidroelectrolíticas.
• Traslade en USVA con preaviso hospitalario a Centro hospitalario pediátrico.

TRAUMATISMO TORÁCICO

Preste atención a las fracturas costales en niños, que deben hacer sospechar lesiones multisistémicas.

TRAUMATISMO ABDOMINAL

• Existe una mayor facilidad para la lesión del hígado y del bazo en niños pequeños por su mayor tamaño proporcional.
• Considere que en los niños traumatizados, el llanto suele provocar una gran distensión abdominal que resulta dolorosa, pudiendo simular un cuadro de abdomen agudo. En estos casos, se debe descomprimir el estómago con una SNG.

Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2008 0.0