Procedimientos Asistenciales, SVB: Traumatismos: Valoración inicial del paciente politraumatizado

VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

La asistencia inicial del paciente traumatizado grave, se realiza conforme a la secuencia de prioridades expuesta en el esquema siguiente, y siempre, atendiendo a los criterios de riesgo vital (vida, órgano, función), posibilidad técnica, y accesibilidad.

Actúe según el siguiente esquema:

1. VALORACIÓN DE LA ESCENA

2. ESTIMACIÓN INICIAL DE GRAVEDAD

3. VALORACIÓN PRIMARIA Y SOPORTE VITAL (RESUCITACIÓN)

4. TRASLADO PRIMARIO PRIORITARIO

5. VALORACIÓN SECUNDARIA Y ESTABILIZACIÓN

6. TRASLADO A CENTRO ÚTIL

VALORACIÓN DE LA ESCENA

• Aproxímese al lugar manteniendo en todo momento las medidas necesarias de seguridad:
  • para su equipo: Utilice material de protección que preste seguridad activa (ser consciente del peligro y esperar a los equipos de rescate, si la situación así lo requiere) y seguridad pasiva (cascos, gafas, chaleco reflectante, chaleco antifragmentos, guantes, traje NBQ, máscara antigás, equipo autónomo, ropas de protección en situaciones de fuego cedidas por bomberos, etc.).
  • para el / los pacientes: valore la posible situación de inseguridad del paciente y de las personas que se encuentran en su entorno.
• Si se encuentra ante una sospecha de incidente NBQ, priorice la información a la Central de Comunicaciones y tome las medidas de autoprotección de manera estricta (ver procedimiento operativo: NRBQ)
• Evite la visión en túnel (prestar atención a lo más evidente, dejando otros pacientes o situaciones sin atender).
• Preste atención al mecanismo lesional, información importante a tener en cuenta para el diagnóstico de lesiones, tratamiento e incluso pronóstico final. Reséñelo en el informe de asistencia.
• Valore los apoyos necesarios (policía, bomberos, otras unidades SAMUR,...)
• Informe a la Central del tipo de incidente, número aproximado de víctimas y gravedad de las mismas, accesos más favorables para apoyos solicitados, etc.

ESTIMACIÓN INICIAL DE GRAVEDAD

• Será rápida, en menos de treinta segundos. Tiene por objeto conseguir una impresión de gravedad del o los pacientes.
• Compruebe el nivel de conciencia del paciente, valorando su estado:
  • Consciente (se valorará pulso y respiración)
  • Inconsciente (implica apertura de vía aérea seguida del resto de la valoración inicial). Todo ello realizado con alineación con control manual cervical.
• Compruebe el estado respiratorio del paciente, atendiendo a frecuencia respiratoria aproximada (normal o bradipnea o taquipnea) y la existencia o no de dificultad respiratoria. Valore simetría y adecuada expansión de ambos hemitórax.
• A la vez que comprueba la respiración, estime el estado hemodinámico:
  • Palpe pulso, frecuencia y amplitud, estimando un estado tensional aproximado:

    Pulso radial presente: > 80 mmHg. de TAS

    Pulso femoral presente: > 70 mmHg

    Pulso carotídeo presente: > 60 mmHg

  • valore el relleno capilar y perfusión tisular (palidez, sudoración, frialdad...)
• Calcule la escala AVDN (Alerta, reacción al estímulo Verbal, al Dolor o No respuesta) o, en su defecto, mida el componente motor de la escala de coma de Glasgow (GCS).
• Al final de esta estimación inicial, se debe de tener una idea preliminar y aproximada del estado del paciente, estando en disposición de realizar una clasificación de víctimas, en el caso de que hubiera más de un paciente o se tratara de un AMV (ver procedimiento operativo: AMV), y/o de iniciar maniobras de resucitación, si son necesarias.

VALORACIÓN PRIMARIA Y SOPORTE VITAL

Durante esta fase, el paciente es atendido en equipo:

• Un técnico se situará, preferentemente, a la cabecera del paciente
• El resto de los técnicos realizarán el apoyo logístico y asistencial

Esta disposición en torno al paciente permite la instauración por los distintos componentes del equipo de múltiples actos diagnóstico - terapéuticos simultáneos, que singularizan y determinan nuestra valoración y reanimación primaria.

La disposición en grupo de actuaciones es orientativa y tiene como base establecer las prioridades de actuación habituales en la emergencia extrahospitalaria. Es posible variar de grupo las actuaciones en función de las necesidades del paciente.

A) Primer grupo de actuaciones

• Si el paciente estuviera en decúbito prono o lateral, voltéelo hacia la posición de decúbito supino mediante las maniobras de movilización controlada de columna vertebral.
• Permeabilice la vía aérea con control cervical, si no lo ha hecho ya.
  • La maniobra inicial de apertura de vía aérea, en estos pacientes, será la de elevación mandibular, fijando la frente.
  • Coloque cánula orofaríngea tipo Guedell si el paciente se encuentra inconsciente (sin forzar su colocación).
• Coloque collarín cervical sabiendo que no es la inmovilización definitiva y que no se debe descuidar el control manual sobre la columna cervical.
• Si necesita ventilación, utilice el balón de reanimación con reservorio conectado a fuente de oxígeno a alto flujo. Realice la maniobra de presión cricoidea (maniobra de Sellick)
• Controle aquellas hemorragias masivas que puedan comprometer la vida del paciente en poco tiempo.
• Proporcione oxígeno a alto flujo si el paciente ventila espontáneamente.
• Coloque el pulsioxímetro.

B) Segundo grupo de actuaciones

• Valore respiratoriamente al paciente. Si observa dificultad respiratoria importante o sospecha lesiones graves en el tórax, actúe según el procedimiento de traumatismo torácico informando lo antes posible a la Central.
• Si el paciente no respira o presenta una bradipnea extrema, ventile con bolsa de resucitación conectada a reservorio con O₂ a 10-12 l/min. y cánula orofaríngea de Guedell.
• Revalore el relleno capilar y compruebe el estado de perfusión tisular viendo el color, la temperatura de la piel y la sudoración. Compruebe el ritmo y la frecuencia del pulso.
• Determine la Tensión Arterial. Informe si hay signos de shock (hipotensión, taquicardia).

C) Tercer grupo de actuaciones

• Observe el tamaño, la simetría y la reactividad pupilar. Calcule la escala de coma de Glasgow (GCS) y efectúe una exploración general de sensibilidad y movilidad.

TRASLADO PRIMARIO A LA UNIDAD

• Inmovilización y movilización primaria. Movilice al paciente desde su posición inicial, al decúbito supino, utilizando técnica necesaria: desincarceración con férula espinal tipo Kendrick, puente holandés, tabla espinal, camilla de cuchara y correas de sujeción, etc. Valore la colocación de férulas ante deformidades o fracturas. Es importante, si la situación del paciente lo permite, que antes de producir maniobras dolorosas informe para posible analgesia previa del paciente. (ver Técnicas: Trauma, técnicas de movilización de pacientes)
• Inmovilización secundaria. Fije correctamente los instrumentos diagnósticos necesarios para monitorización y los dispositivos terapéuticos aplicados así como, realice la fijación del propio paciente para traslado al habitáculo asistencial. (ver Técnicas: Trauma, técnicas de inmovilización)

VALORACIÓN SECUNDARIA Y ESTABILIZACIÓN

• Realice, en equipo, todas aquellas valoraciones y acciones terapéuticas no realizadas en la valoración primaria. Se realizará preferentemente en la unidad asistencial, intentando ofrecer un ambiente térmico adecuado.
• Realice una breve historia médica. Reséñelo en el informe de asistencia (no olvide reseñar si ha habido movilización previa de la victima, así como, la valoración del mecanismo lesional).
• Realice reevaluación del estado del paciente:
  • Función respiratoria y situación hemodinámica.
    • Efectúe una nueva determinación de constantes. Observe las constantes monitorizadas y las no valoradas en un primer momento, instalando el instrumental diagnóstico necesario.
  • Estado neurológico. Reevalúe:
    • GCS si puede hacerlo.
    • Vuelva a explorar pupilas.
    • Busque anomalías neurológicas (movimiento o sensibilidad generales), informando en caso de anomalías.
• Realice una evaluación sistemática del paciente, desde la cabeza a los pies y por aparatos.

  Cara

  • Realice una exploración facial completa de ojos buscando enucleaciones, cuerpos extraños, hemorragias, laceraciones, ojos de mapache, agudeza visual...
  • Busque deformidades o desgarros, hemorragias, LCR en nariz y pabellón auricular. Explore igualmente la boca, en la que, además, podrá encontrar laceraciones de la mucosa o de la lengua, fracturas dentales, cuerpos extraños, etc.
  • Compruebe integridad de las estructuras óseas o, en su defecto, hundimientos, crepitaciones, fracturas, luxaciones mandibulares, etc.

  Cráneo

  • Busque cualquier alteración traumática de la estructura ósea, además de scalps (signo del escalón), salida de LCR, signo de Battle (hematoma en apófisis mastoides), hematomas periorbitarios, etc.

  Cuello

  • Dentro de las estructuras blandas, busque pulsos carotídeos bilaterales, heridas, heridas sibilantes, enfisema subcutáneo.
  • Compruebe la posición y desviación traqueal.
  • Con respecto a las partes óseas, busque lesión cervico-medular (dolor, crepitación, desviaciones...)

  Tórax

  • Examine la pared investigando heridas, asimetría de movimientos respiratorios, deformidad y existencia de crepitación.

  Abdomen

  • En el trauma abdominal cerrado, indague en busca de contusiones, heridas, hematomas, dolor referido del paciente.
  • En el trauma abdominal abierto, no retire los objetos penetrantes, fíjelos. No reintroduzca asas, limítese a cubrirlas con paño estéril y humedézcalas con suero caliente.

  Pelvis

  • Sus fracturas pueden conllevar una gran pérdida hemática.
  • Busque deformidades, heridas, hematomas.
  • Inmovilice pelvis todo lo que pueda.

  Extremidades

  • Busque fracturas abiertas o cerradas, luxaciones y lesiones músculo - ligamentosas.
  • Proceda a efectuar una valoración vasculonerviosa distal continua (existencia de pulso y sensibilidad y movilidad).
  • Inmovilice aquellas fracturas que lo precisen mediante el sistema más adecuado al caso, y retire todos aquellos elementos que puedan comprometer la circulación y/o el retorno venoso (anillos, pulseras etc.).

  Espalda

  • Explore con movilizaciones controladas en busca de heridas, deformidades, dolor, etc.
  • Efectúe una valoración motora y de las sensibilidades.

TRASLADO HACIA CENTRO ÚTIL Y/O TRASFERENCIA A SVA

• Realice traslado al centro de referencia por domicilio que le corresponda (salvo orden de la Central en contra), excepto en aquellos casos en los que la gravedad del paciente requiera su transferencia a un SVA.
• Realice manejo postural en las patologías que lo requieran: TCE, traumatismo torácico, etc.
• Efectúe un traslado a la velocidad más constante posible, y por el camino más conveniente (que no tiene por qué ser el más corto), manteniendo las medidas diagnóstico-terapéuticas iniciadas, y reevaluando al paciente en caso de aparecer nuevos síntomas o un agravamiento de su estado.
• Realice la transferencia de información verbal y escrita.

Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2013 22.2