Procedimientos Asistenciales, SVB: Valoración del paciente

VALORACIÓN DEL PACIENTE

VALORACIÓN PRIMARIA

Respuesta del paciente

Determine si el paciente se encuentra consciente o inconsciente. Para ello, verifique el nivel de consciencia mediante la escala AVDN:

• (A) Alerta.
• (V) Respuesta a estímulos verbales.
• (D) Respuesta a estímulos dolorosos.
• (N) Respuesta negativa, no hay respuesta.

Paciente inconsciente

Si el paciente está inconsciente, solicite USVA, consiga un DESA y valore signos de respiración:

• Si el paciente tiene signos de respiración:
  • Solicitar USVA si no lo hizo con antelación.
  • Garantice la permeabilidad de la vía aérea.
  • Proporcionar O₂ a alto flujo (mascarilla con reservorio a 10-12 l/min), excepto en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), en los que se limitará la administración de O₂ hasta conseguir una SatO₂ entre 88-93 %.
  • Reevalúe al paciente constantemente, por posibles cambios en el estado del paciente.
• Si el paciente no tiene signos de respiración, es decir no respira o no lo hace con normalidad (solo jadea o boquea), determine la existencia de pulso carotídeo (Técnica: Signos vitales)
• Si encuentra pulso carotídeo: Garantice la permeabilidad de la vía aérea.

  Realice ventilaciones efectivas con bolsa de resucitación conectada a reservorio y O₂ a 10-12 l/min. Para ello:

  • Coloque la mascarilla de la bolsa de resucitación con el canto estrecho hacia la nariz y el lado ancho hacia la boca.
  • Sujete la mascarilla poniendo el pulgar sobre el lado estrecho de la mascarilla y el índice sobre el ancho y presione la mascarilla sobre la boca y nariz. Con los 3 dedos restantes enganche el mentón y traccione.
  • Realice las compresiones de la bolsa con la otra mano de forma amplia y suave de un segundo de duración, con un volumen suficiente como para hacer que el tórax se mueva visiblemente.
  • Evite la hiperventilación. Una ventilación excesiva en frecuencia, volumen o presión, además del peligro de hiperinsuflación gástrica y aspiración, produce1 también un descenso en el retorno venoso y, por tanto, también del gasto cardíaco.
  • No se recomienda realizar presión cricoidea debido a la posibilidad de dificultar la entrada de aire.
  • Compruebe que las ventilaciones son efectivas, viendo si el tórax se eleva como en una respiración normal. Si encuentra dificultad para ventilar al paciente: vuelva a comprobar la permeabilidad de la vía aérea, reevaluando la maniobra de apertura de la vía aérea y buscando una posible obstrucción. Continúe con las ventilaciones a un ritmo de 10-12 rpm (1 ventilación cada 5-6 sg).
  Reevalúe el pulso cada 2 minutos utilizando no más de 10 seg.
• Si no encuentra pulso carotídeo: Informe a la central de la existencia de PCR, filie la hora y comience con maniobras de reanimación. Ver procedimiento SVB Instrumental en adultos

Paciente consciente

Si el paciente se encuentra consciente, continúe con la valoración del paciente.

Estado respiratorio

Valore los siguientes puntos:

Frecuencia:

• Rápida: más de 30 rpm (taquipnea)
• Normal: 16-24 rpm
• Lenta: menos de 10 rpm (bradipnea)

Características:

• Profundidad (superficial, normal, profunda)
• Regularidad (regular, irregular)

Movimientos respiratorios:

• Simetría de los movimientos torácicos.
• Esfuerzo respiratorio: utilización de músculos no habituales en la respiración durante la inspiración (los del cuello, clavículas y abdominales).
• Ruidos durante la inspiración y la espiración.

Evalúe integridad del tórax.

Observe presencia de palidez o cianosis.

En los casos en que el paciente presente las siguientes alteraciones del estado respiratorio:

• Taquipnea o bradipnea y/o irregularidad, superficialidad o excesiva profundidad.
• Asimetría de los movimientos torácicos:
  • Un hemitórax no se eleva y desciende con el mismo ritmo y profundidad que el otro durante el ciclo respiratorio,
  • Existencia de una zona en un hemitórax que presenta movimientos contrarios con respecto al resto del mismo.
• Esfuerzo respiratorio utilizando músculos accesorios.
• Ruidos respiratorios anormales.
• Traumatismos que comprometan la integridad del tórax.

Proceda a: solicitar USVA y Proporcionar O₂ a alto flujo (mascarilla con reservorio a 10-12 l/min), excepto en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, en los que se limitará la administración de O₂ hasta conseguir una SatO₂ entre 88-93 %.

Si el paciente no respira o presenta una bradipnea extrema, ventile con bolsa de resucitación conectada a reservorio, O₂ a 10-12 l/min y cánula orofaríngea de Guedell (10-12 respiraciones por minuto, una cada 5 ó 6 segundos).

Estado circulatorio

Valore los siguientes puntos:

• Frecuencia y características del mismo. FC en el adulto:
  • Taquicardia: > 120 lpm
  • Normal: 60-80 lpm
  • Bradicardia: < 60 lpm
• Ritmo: regular, irregular
• Fuerza: lleno, débil (filiforme).
• Estado de perfusión tisular del paciente mediante:
  • Tiempo de relleno capilar, que debe ser menor de 2 sg.
  • Temperatura y coloración de la piel (sonrosada, pálida, azulada -cianosis-) y la presencia de sudoración.
• TAS aproximada con la toma de pulsos. La presencia de pulso radial generalmente indica una TAS mayor de 80 mmHg; de pulso femoral, una TAS mayor de 70 mmHg y de pulso carotídeo, una TAS mayor de 60 mmHg.
• Valore la existencia de hemorragias externas severas (ver procedimiento técnico 'Control de hemorragias')
• En los casos en que el paciente presente alteraciones del estado circulatorio tales como:
  • Taquicardia o bradicardia.
  • Pulso filiforme.
  • Pulso irregular.
  • Relleno capilar retardado: mayor de 2 sg.
  • Temperatura y coloración anormales (frialdad, palidez, sudoración o cianosis).
  • Ausencia de pulsos distales (radiales o femorales).
  • Presencia de hemorragias severas que puedan suponer riesgo de shock hipovolémico. En este caso, priorice el control de éstas para evitar la pérdida de un mayor volumen sanguíneo durante la reanimación.
  Proceda a:
  • Solicitar USVA.
  • Si no se realizó con anterioridad, proporcione oxígeno a alto flujo (mascarilla con reservorio a 10-12 l/min), salvo indicación distinta en función de patología específica.
  • Eleve los miembros inferiores del paciente ligeramente (15° - 30°), y realice vendaje compresivo de los puntos sangrantes.
  • Evite pérdidas de calor corporal cubriendo a la víctima con una manta.

Estado neurológico

• Valore el nivel de consciencia y los posibles déficits neurológicos:
  • Compruebe la orientación témporo-espacial y personal, mediante preguntas breves y obvias.
  • Realice la escala de coma de Glasgow.
  • Valore el tamaño y reactividad pupilar:
    • Tamaño:
      • midriasis (dilatadas en exceso),
      • normales o medias,
      • miosis (empequeñecidas), puntiformes (miosis extrema).
    • Vigile las diferencias de tamaño entre las dos pupilas:
      • Isocoria (pupilas de igual forma y tamaño)
      • Anisocoria (pupilas de diferente tamaño)
    • Reactividad: normal, lenta, pupilas arreactivas.
    • No valorables: Tenga en cuenta la imposibilidad de valoración por intervenciones quirúrgicas, enfermedades oftalmológicas, etc.)
  • Compruebe movilidad y sensibilidad en las extremidades.
• En los casos en que el paciente presente:
  • Alteraciones de la consciencia,
  • Niveles de respuesta distintos al de alerta,
  • Se tenga constancia de que haya sufrido una pérdida de conocimiento o pérdidas de memoria y/o
  • Presente déficits neurológicos.
  Proceda a:
  • Solicitar USVA.
  • Si no se realizó con anterioridad, proporcione O₂ a alto flujo mediante mascarilla con reservorio (salvo indicación distinta en función de patología específica).
  • En el caso en que las alteraciones puedan comprometer las funciones vitales del paciente proceda en consecuencia (ver procedimiento SVB 'Instrumental en adultos')

Exposición

Ponga al descubierto, de forma rápida, el cuerpo o la parte del cuerpo que desee valorar para localizar signos de lesiones o enfermedades que pudieran comprometer las funciones vitales del paciente. Mantenga la privacidad del paciente en la medida de lo posible. Abríguele después.

VALORACIÓN SECUNDARIA

• Inicie la valoración secundaria, sólo en aquellos casos en que las funciones vitales del paciente lo permitan.
• Reevalúe de forma continua (ver procedimiento técnico 'Signos Vitales')
• Si detecta compromiso de las funciones vitales, suspenda la valoración secundaria, solicite USVA, informando de la situación, e intente su estabilización.
• Si su estado lo permite, interróguele con el objetivo de identificar el motivo de demanda de asistencia, así como los signos y síntomas acompañantes. Si el paciente está inconsciente, pregunte a alguna persona que pueda proporcionar la información requerida.
• Explore al paciente desde la cabeza a los pies incluida la espalda. Obtenga los siguientes datos:
  • Localización de zonas dolorosas.
  • Alteraciones motoras o de sensibilidad.
  • Tiempo de inicio de los signos, síntomas y su duración.
  • Factores que los agravan o alivian.
  • Busque lesiones que no sean evidentes.
• Monitorice las constantes del paciente, al menos en 2 ocasiones (la primera en el lugar del incidente y la segunda antes de realizar la transferencia hospitalaria), registrándolas en el informe.
  • FR (rpm)
  • FC (lpm)
  • TAS y TAD
  • Temperatura corporal, si está disponible
  • Saturación de oxígeno, SatO₂ (pulsioximetría): Saturación de oxígeno de la Hemoglobina expresada en porcentaje ( % )
• Realice breve historia del paciente con la información recibida y con los datos de la exploración.
  • Mecanismo lesional o motivo de consulta
  • Alergias
  • Medicaciones que estuviera tomando, relacionadas o no con el incidente
  • Enfermedades significativas, crónicas o no, traumatismos recientes e intervenciones quirúrgicas previas.
  Ver procedimiento SVB 'Cumplimentación de los informes de asistencia''.

Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2015 0.0