Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias respiratorias: Tromboembolismo pulmonar

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

• Valoración inicial: ABC, con especial atención a la anamnesis y exploración física encaminada a descubrir la causa y el mecanismo desencadenante.Observe la presencia de signos de los diferentes cuadros clínicos de presentación:
  • TÍPICO: 1. Más de 2 Puntos respiratorios (Disnea o empeoramiento de clase funcional, Dolor pleurítico, Dolor torácico no retroesternal, Hemoptisis, Frote pleural o Hipoxemia o SaO2 < 92% que se corrige con FiO2 del 40%); 2. FC mayor de 90; 3. Síntomas en miembros inferiores y 4. Febrícula
  • ATÍPICO: Síntomas respiratorios o cardiovasculares no típicos.
  • SEVERO: 1. Síntomas típicos y/o; 2. Síncope y/o; 3. PAS menor de 100 mm Hg y/o; 4. FC mayor de 100 y/o; 5. Fallo cardíaco derecha reciente y/o 6. EKG (s1q3t3)
• Investigue posibles factores de riesgo para TEP:
  • Cirugía en las últimas 12 semanas.
  • Inmovilidad de más 3 días en las últimas 4 semanas.
  • TVP o TEP previo.
  • Fracturas o inmovilización de miembros inferiores en las últimas 12 semanas.
  • Historia familiar de TEP o TVP (más de 2 familiares de 1er grado).
  • Cáncer de menos de 6 meses del diagnóstico.
  • Postparto.
  • Parálisis de miembros inferiores.
• Monitorice continuamente: TA, FC, FR, ECG (signos sobrecarga de ventrículo derecho: inversión T en derivaciones anteriores, BRD), SatO₂ y ETCO₂
• Administre oxigenoterapia a alto flujo, para mantener PaO₂ > 60 mmHg o SatO₂ > 90%.
• Realice gasometría arterial (hipoxemia - hipocapnia). Recuerde que una pO₂ normal no excluye TEP. El gradiente pCO₂ - ETCO₂ puede estar aumentado ( > 5 mmHg).
• Canalice vía venosa con SSF.
• Si existen síntomas respiratorios además de O₂, valore:
  • Administre Salbutamol inhalado a dosis de 5 mg en 3 ml de SSF.
  • Valore intubación si:
    • FR < 10 rpm ó > 40 rpm.
    • SatO₂ < 90% con O₂ o SatO₂ < 85%
    • Gran trabajo respiratorio
    • Criterios gasométricos:
      • pH < 7,3 con fatiga del paciente o morbilidad asociada.
      • Insuficiencia respiratoria refractaria (PaO₂< 50 mmHg con FiO₂ de 50 %).
• Si existen signos de shock obstructivo:
  • Valore intubación por criterios de inestabilidad hemodinámica.
  • Administre hasta 1000 ml de SSF (evalúe estado cardiovascular en busca de signos de sobrecarga volumétrica: ingurgitación yugular, crepitantes basales, ritmo de galope) sin sobrepasar dicha cantidad.
  • Considere administrar fármacos vasoactivos si no consigue controlar la TA con fluidos, tal y como se especifica en el procedimiento de shock.
• Valore analgesia según procedimiento: Morfina Clorhidrato iv a dosis de 5 mg, repitiendo dosis de 1-2 mg cada 5 min. Máximo de 10 mg. Especial atención a la hipotensión.
• Valore sedación con:
  • Midazolam iv a dosis de 2 mg iv para un adulto. Prepare 1 ampolla en 7 ml de SSF. Ponga 1 ml cada 2-3 min, hasta sedación deseada.
  • Clorazepato Dipotásico iv a dosis de 10-20 mg iv.
• Realice analítica sanguínea (iones, INR).
• Realice ECOFAST centrada en exploración cardiaca con los siguientes signos diagnósticos de TEP por sobrecarga de ventrículo derecho.
  • Dilatación e hipoquinesia VD. Asociado con desplazamiento septal hacia la izquierda y contractilidad del apex normal (signo de Mc Connell).
  • Movimiento anormal del tabique interventricular: Abombamiento del tabique interventricular hacia el VI. VI con forma de letra "D".
  • El VD no cambia de área en sístole y en diástole.
• En caso de sospecha diagnóstica clara (sin inestabilidad hemodinámica o severa falta de oxigenación) y sin contraindicaciones, administre: Heparina Sódica Na+ iv a dosis de 80 UI/kg iv en bolo y seguido de 18 UI/kg/h.
• Ante sospecha fundada de TEP e inestabilidad hemodinámica (TAS< 90 mmHg , hipoperfusión tisular), o severa falta de oxigenación, administre:
  • 250 mg de Ácido Acetil Salicílico, AAS o 450 mg de Acetilsalicilato de Lisina.
  • 30 mg de Enoxaparina iv. Contraindicado en mayores de 75 años o con disfunción renal significativa.
  • La dosis de Tenecteplase administrada, está en función del peso. Sera de:
    • 6.000 U ó 30 mg: pacientes de < 60 kg.
    • 7.000 U ó 35 mg: pacientes entre 60 y 70 kg.
    • 8.000 U ó 40 mg: pacientes entre 70 y 80 kg.
    • 9.000 U ó 45 mg: pacientes entre 80 y 90 kg.
    • 10.000 U ó 50 mg: pacientes > 90 kg.
    En ≥ 75 años se debe administrar la mitad de dosis de Tenecteplase de la calculada por peso.
• Reevalúe la situación respiratoria y hemodinámica del paciente.
• Traslade por USVA con preaviso hospitalario.

Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2013 22.0