Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias respiratorias: Exacerbaciones agudas del paciente con EPOC

EXACERBACIONES AGUDAS DEL PACIENTE CON EPOC

• Valoración primaria: ABC.
• Monitorice: TA, FC, FR, ECG y SatO₂
• Realice una anamnesis orientada con especial atención a la historia clínica (empeoramiento de la sintomatología basal: disnea, tos y expectoración), antecedentes previos (tabaquismo, episodios previos similares, tratamiento habitual y en las crisis, oxigenoterapia en domicilio, valores previos de pO2 basales sin oxígeno, etc), factores de riesgo añadidos (ancianos, comorbilidad de origen cardiovascular, renal o hepática, hospitalización previa por esta causa, historia previa de excerbaciones) y posible causa de la exacerbación (70% causa infecciosa).
  • Es importante hacer el diagnóstico diferencial con: descompensación aguda de IC, TEP (hasta en un 20 % de los EPOC), neumonía y neumotórax.
• Sospeche una exacerbación grave en paciente con EPOC si cumple estos criterios clínicos:

  Criterios de gravedad de la agudización en la EPOC

  Cianosis intensa Obnubilación u otros síntomas neurológicos (encefalopatía hipercápnica) Frecuencia respiratoria > 25 rpm Incoordinación toracoabdominal o respiración paradójica Uso de la musculatura accesoria de la respiración Agotamiento muscular o Fracaso muscular ventilatorio Incapacidad para toser o hablar Inestabilidad hemodinámica. Frecuencia cardiaca > 110 latidos/min

• Coloque al paciente sentado salvo alteración del nivel de conciencia o inestabilidad hemodinámica.
• Valore la realización de gasometría arterial previa a oxigenoterapia y tratamiento.
  • Considere criterios de gravedad gasométrica teniendo en cuenta las cifras basales del paciente:
    • PaO₂ < 60 mmHg y/o SatO₂ < 90% con aire ambiente: insuficiencia respiratoria aguda.
    • PaO₂ < 50 mmHg, PaCO₂ > 70 mmHg y pH < 7,25: criterio de UCI.
    • PaO₂ < 40 mmHg a pesar de oxigenoterapia adecuada.
  • Un pH > 7,26 es el valor que mejor predice la supervivencia del paciente durante la exacerbación.
• Administre oxigenoterapia con la FiO₂ más baja posible para mantener SatO₂ > 90%. Comience con FiO₂ de 24-28 % (según la gravedad) y aumente la FiO₂ para conseguir el objetivo de SatO₂ aunque para ello eleve la PaCO₂ (son pacientes acostumbrados crónicamente a PaCO₂ elevadas).
• Canalice vía venosa periférica de mantenimiento y perfunda cristaloides.
• Inicie el tratamiento broncodilatador por vía inhalatoria en función de la gravedad clínica de la exacerbación.
  • Exacerbación Leve:
    • Administre Salbutamol inhalado a dosis de 2,5 - 5 mg (2,5 ml en cualquier caso) diluidos en 4 ml de SSF o sin dilución, con flujo de O2 de 6-8 l/min que se puede repetir a los 30 min.
    • Tras resolución del caso, derive al paciente a su médico de atención primaria.
  • Exacerbación Moderada o Grave, o si no hay respuesta:
    • Administre Salbutamol inhalado a dosis de 5 - 10 mg diluidos en 4 ml de SSF en nebulización continua con flujo de O2 de 6-8 l/min que se puede repetir a los 30 min y
    • añada a la solución, Bromuro de Ipratropio en nebulización a dosis de 500 mcg.
• Administre:
  • Metilprednisolona iv a dosis de 0,5 -1 mg/kg; o
  • Hidrocortisona iv a dosis de 2 mg/kg en bolo.
• Valore la realización de una nueva gasometría arterial, para ver la evolución. O realice la primera si no la ha realizado previamente haciendo referencia a la FiO₂ administrada.
• Si el paciente no responde, valore Salbutamol iv a dosis de 4 mcg/kg iv lento en 15-30 min (1/2 - 1 ampolla en 100 ml de SSF).
• Realice intubación endotraqueal si existen criterios clínicos (confusión, letargo o fatiga de los músculos respiratorios) y gasométricos de gravedad (acidosis respiratoria intensa con pH < 7,30 o progresiva) o el paciente no mejora con el tratamiento inicial (hipoxemia persistente o progresiva y disnea intensa que no responde al tratamiento) y controle la ventilación con ETCO₂
• Realice ventilación mecánica tras intubación con estos parámetros:
  • Volumen corriente algo elevado. VT: 7-8 ml/Kg) para eliminar CO₂
  • Si es posible, aumentar tiempo espiratorio. Cuidado con auto-PEEP.
  • FiO₂ de 0,5
• Traslade en SVA a centro hospitalario, en reposo absoluto y posición sentada, si el paciente está en situación grave o moderada. Realice preaviso hospitalario si existen criterios de ingreso en UCI.

Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2013 17.0