Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias cardiovasculares: Insuficiencia cardiaca aguda / crónica agudizada

INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA / CRÓNICA AGUDIZADA

La clínica de la IC varía dependiendo de la edad, la severidad y la rapidez de instauración del cuadro, así como del ventrículo inicialmente afectado.

• Los síntomas característicos de la IC izquierda son disnea progresiva de esfuerzo, ortopnea y disnea paroxística nocturna; la tos nocturna en decúbito es un equivalente de disnea (asma cardial).
• En la IC derecha, aparece un síndrome de congestión sistémica que se manifiesta como edemas, dolor en hipocondrio derecho (congestión hepática) y aumento del perímetro abdominal (ascitis). La nicturia es uno de los síntomas más precoces de IC.
• También puede aparecer fatiga debido a la hipoperfusión de la musculatura periférica. En fases avanzadas, el bajo gasto puede producir cuadros confusionales.

Ante cualquier paciente con IC, es imprescindible valorar la capacidad funcional, desde un punto de vista clínico (NYHA) y desde punto de vista terapéutico y de pronóstico (Killip).

Ver anexo - Edema agudo de pulmón-IC

• Realice valoración primaria: ABCD, con especial atención a la historia clínica (empeoramiento de la sintomatología basal: disnea progresiva, tos, expectoración, aumento de edemas, aumento del perímetro abdominal, etc.), antecedentes previos (tabaquismo, HTA, DM, episodios previos similares, enfermedad coronaria, arritmia, tratamiento habitual, clase NYHA, etc), factores de riesgo añadidos (ancianos, comorbilidad pulmonar) y probable causa desencadenante: HTA y enfermedad coronaria (las más frecuentes en los países desarrollados), menos frecuentes: miocardiopatías, valvulopatías, arritmias, tóxicos y fármacos, enfermedades del pericardio, causas de alto gasto cardiaco, enfermedades intercurrentes, etc.
• Coloque al paciente en sedestación.
• Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂, ETCO₂ y glucemia.Preste especial atención a la perfusión sistémica, la presión venosa yugular, la taquipnea y a la auscultación cardiopulmonar.
• Realice ECG de 12 derivaciones (un ECG normal es raro en una IC). Las alteraciones más frecuentes son: Hipertrofia de cavidades, isquemia o necrosis miocárdica, bloqueos, alteraciones del ritmo o clara arritmia como la fibrilación auricular, alteraciones en la repolarización).
• Calcule el Killip (Ver anexo de Edema agudo de pulmón-IC).
• Canalice vía venosa con SSF o SG al 5% de mantenimiento.
• Valore la realización de analítica (iones e INR) y realice gasometría arterial, previa a oxigenoterapia, si la situación clínica lo permite.
• Administre oxigenoterapia con flujo necesario para mantener SatO₂ > 90% (Nivel de evidencia IC).

Si KILLIP I (no evidencia de IC):

• Revise el tratamiento crónico y de consejos generales (comer sin sal, evitar alcohol y tabaco, control del peso diario, no abandonar tratamiento).

  Ver anexo - Esquema práctico de manejo de la IC crónica

• Explique signos de alarma: ganancia de peso rápida (1 kg en 1 día o 3 kg en 1 semana), edema en pies, tobillos o piernas, disminución de diuresis, necesidad de aumentar almohadas o dormir sentado, tos persistente, dolor torácico o cansancio intenso.
• Alta y consulta con médico de Atención Primaria.

Si KILLIP II (IC con crepitantes en mitad inferior de campos pulmonares):

Administre Furosemida iv a dosis de 20 a 40 mg (de 0,5-1 mg/kg) en función de la gravedad (Nivel de evidencia IB). Puede repetirse a los 20 min una dosis adicional de 20-40 mg. Pueden combinarse diuréticos de distintos grupos, sobre todo de asa (furosemida) con tiacídicos o espironolactona (si hipopotasemia) v.o., si el paciente dispone de ellos, con mejor resultado clínico.

Si mejoría clínica con situación similar a la basal:

• Si buen apoyo familiar y posibilidad de control por su médico habitual: Valorar alta domiciliaria, con aumento de dosis de furosemida o su introducción durante 2-3 días, restricción hídrica y de sodio, consejos generales y explique signos de alarma.
• Si imposibilidad de tratamiento domiciliario, traslade a hospital en USVB.

Si no mejoría clínica:

• Administre Morfina Clorhidrato iv (Nivel de evidencia IIa C) bolos de 3-5 mg, repitiendo 1-2 mg cada 5–10 min, controlando el riesgo de hipotensión, no rebasando los 20 mg. Precaución en el EPOC, hipotensión o bradicardia. La morfina reduce la ansiedad del paciente y disminuye el trabajo respiratorio. Estos efectos disminuyen el flujo simpático central, que conduce a la dilatación arteriolar y venosa con una caída resultante en presiones de llenado cardíaco.
• Administre Nitroglicerina iv en perfusión (Nivel de evidencia IIa B).
  • Comience por 15-25 mcg/min y aumentando 5-10 mcg/min (5 a 10 mcgotas) cada 3-5 min. hasta mejoría clínica o TAS < 90 mmHg. Nunca supere 166 mcg/min.
    • Prepare 2 ampollas de 5 mg en 90 ml de SG al 5%.
    • Contraindicado si TAS < 90 mmHg, bradicardia menor de 50 lpm, imagen de isquemia de ventrículo derecho, tratamiento con sildenafilo. Precaución si estenosis aórtica severa.
  • Los nitratos no han demostrado su utilidad fuera de la fase aguda.

• Realice profilaxis de la enfermedad tromboembólica por riesgo moderado-alto (nivel de evidencia IA) con Enoxaparina con dosis de 40 mg/día subcutáneo, salvo obesidad importante (más de 120 kg) e insuficiencia renal terminal que requieren monitorización analítica.
• Canalice una segunda vía, realice analítica y gasometría arterial si no la había realizado inicialmente.
• Puede estimar la presencia y gravedad de insuficiencia respiratoria calculando la relación PaO₂/FiO₂.
  • Si ésta es > 201 y < 300: insuficiencia respiratoria.
  • Si < 200: mayor hipoxemia, con criterio gasométrico de SDRA.
• Traslade al hospital en USVA.

Si KILLIP III (EAP): Ver Edema Agudo de Pulmón

Si KILLIP IV (Shock cardiogénico):

• Si TAS entre 70 y 90 mmHg: Administre primeramente Dopamina iv En perfusión iv: a dosis de 15 mcg/kg/min hasta 20 mcg/kg/min.
  • Prepare 1 ampolla de 200 mg en 90 ml de SG 5%, comenzando por 30 mcgotas/min (en un paciente de 70- 80 kg).
• Si TAS < 70 mmHg: Administre Noradrenalina a dosis de 7-35 mcg/min.
  • En perfusión iv: a dosis de 0,1 – 0,5 mcg/kg/min.
  • Prepare 2 ampollas de 10 mg en 80 ml de SG 5% (1 ml = 200 mcg, 1 gota = 10 mcg) comenzando por 4 mcgotas/min hasta 25 mcgotas/min (en un paciente de 70- 80 kg).
• Si recupera TAS > 90 mmHg, seguir pauta igual que Killip III (Ver Edema Agudo de Pulmón).

Realice traslado en SVA con preaviso en los siguientes casos:

• Evidencia de descompensación de la IC severa incluyendo hipotensión, deterioro de la función renal, o nivel de conciencia alterado (Killip II-IV).
• Disnea de reposo, que se refleja normalmente con taquipnea en reposo y con saturación de oxígeno < 90%.
• Arritmia hemodinámicamente significativa incluyendo fibrilación auricular de nueva aparición con respuesta ventricular rápida.
• Los síndromes coronarios agudos.
• Trastornos electrolíticos mayores.
• Comorbilidades asociadas, como neumonía, embolia pulmonar, cetoacidosis diabética, o síntomas sugestivos de AIT o ictus.
• IC no diagnosticada previamente con signos y síntomas de congestión sistémica o pulmonar.

Incluya la siguiente información en el preaviso e informe de la asistencia:

• Signos vitales relevantes.
• Killip pre y postratamiento.
• Tratamiento aplicado.
• Gasometría arterial basal (ph, pO2, pCO2) y/o PaO2/FiO2 inicial y postratamiento si dispone de ellos.
• Necesidad de ventilación mecánica.

Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2015 3.1