Manejo de la vía aérea difícil

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MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL

Se considera vía aérea difícil aquella que condiciona una situación en la que el médico tiene dificultad con la ventilación con máscara facial y balón de reanimación, dificultad con la intubación endotraqueal o con ambas.

Se considera ventilación difícil cuando existe dificultad para mantener una SatO₂ > 90%, ventilando a presión positiva intermitente con FiO₂ de 1.0 con mascarilla facial y balón de reanimación., en un paciente cuya saturación basal es mayor de 90% (previamente a la enfermedad o accidente).

Se considera esta situación cuando sean necesarias manipulaciones extraordinarias para la facilitación de la ventilación, tales como: ajustes de la cabeza y cuello, necesidad de elevación forzada de la mandíbula, aplicación de dos manos para sujetar la mascarilla o la ayuda de un segundo reanimador.

Así mismo, se considera laringoscopia difícil cuando no se pueda visualizar ninguna porción de las cuerdas vocales mediante la laringoscopia directa convencional (Grados III y IV de la Clasificación de Cormack y Lehane).

Clasificación de laringoscopia según Cormack y Lehane
Grado	Estructuras visible
I	Glotis, incluyendo comisura anterior y posterior.
II	Aspecto posterior de la glotis. Comisura anterior no se ve.
III	Solamente epiglotis. La glotis no puede ser expuesta.
IV	Solo se ve el paladar duro (la epiglotis y la glotis no se ven).

Se considera intubación traqueal difícil la situación en la que (de forma independiente a la laringoscopia difícil):

Son necesarios múltiples intentos o más de un operador.
Es necesario usar un fiador o un introductor de tubo traqueal (FROVA) para facilitar la intubación traqueal.
Se necesita un dispositivo de intubación alternativo.

Procedimiento a seguir

Actúe conforme al procedimiento de Manejo de la vía aérea
Valore la indicación de realización de aislamiento de la vía aérea
Valore la dificultad en la ventilación activa del paciente, y realice una exploración con laringoscopio (en paciente convenientemente sedado) para distinguir el grado de dificultad en la intubación.

Clasifique a los pacientes según estos parámetros en:

A - Paciente con Laringoscopia difícil (Grados III-IV de Cormack y Lehane) y ventilación sin dificultad:

Optimice la técnica de intubación:
- Asegure una correcta colocación del paciente.
- Utilice una pala del laringoscopio de tamaño adecuado.
- Aplique de presión externa laríngea. (Maniobra de BURP: ver procedimiento de intubación endotraqueal). No se aconseja realizar maniobra de Sellick para visualizar la glotis, salvo para evitar la regurgitación gástrica en la ventilación con estómago distendido.
- En pacientes no traumatizados, elevar la cabeza del paciente ligeramente (posición de olfateo).
- En paciente obeso no traumatizado, utilice la posición "en rampa" (elevación de la cabeza, el cuello y la parte alta del tórax en un ángulo de 20 a 30 grados por sobre el resto del tronco con alineación del meato auditivo externo y el hueco supraesternal).
Prepare el material necesario para el manejo de vía aérea difícil (FROVA, Airtraq®, mascarilla laríngea)
Utilice el tubo introductor FROVA si tras el primer intento de intubación, después de estas medidas, sigue existiendo una visión limitada en la laringoscopia directa (grados II-III de Comarck y Lehane).
Asegure en todo momento la ventilación y oxigenación del paciente.
Utilice el Airtraq® como dispositivo de laringoscopia indirecta, si tras el intento con FROVA no lo consigue y la ventilación sigue siendo adecuada, o bien estamos ante un grado IV de Cormack y Lehane.
Se realizará un solo intento con el mismo, asegurando en todo momento la ventilación adecuada del paciente.
Utilice un dispositivo alternativo tras tres intentos de intubación, y si la ventilación sigue siendo adecuada, mediante la inserción de la mascarilla laríngea.
Si durante la asistencia no se puede garantizar una adecuada oxigenación del paciente, pase a considerar al paciente en la situación B (Laringoscopia difícil con dificultad en la ventilación).

B - Paciente con Laringoscopia difícil (Grados III-IV de Cormack y Lehane) y dificultad a la ventilación:

Prepare el material necesario para el manejo de vía aérea difícil (FROVA, mascarilla laríngea, cricotiroidectomía).
Realice intubación convencional utilizando dispositivo FROVA desde el primer intento de intubación y optimizando técnicas (1A).
Utilice un dispositivo alternativo tras un intento fallido de intubación endotraqueal en condiciones de dificultad para la ventilación, y si la situación respiratoria lo permite, mediante la inserción de la mascarilla laríngea.
Realice una cricotiroidotomía si el dispositivo alternativo no permite una correcta oxigenación, o bien, si tras el intento de intubación con FROVA, la situación respiratoria no admite retrasos. En estas situaciones de dificultad respiratoria, no está recomendada la intubación retrógrada.


Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2015 4.0