Procedimientos Asistenciales, Técnicas: Vía aérea y respiración: Toracostomía

TORACOSTOMÍA CON SONDA
Kit de Drenaje Torácico Portex®

Consideraciones previas:

• La toracostomía con sonda permite la salida de líquido o aire y proporciona un medio para drenar de forma continua el espacio pleural. Realícela ante la sospecha de hemo-neumotórax con inestabilidad hemodinámica.
• La vía de acceso de elección para drenar un hemotórax es la lateral: 4º o 5º espacio intercostal en la línea mesoaxilar o anterior.

Material: guantes, gasas estériles, solución antiséptica, Kit de Drenaje Torácico Portex® (introductor flexible, catéter de 28 F, jeringuilla de 20 ml con Luer-Lock, bisturí, bolsa de drenaje torácico con tubos incorporados, paquete de sutura nº 0), pinzas de disección romas, aspirador.

Técnica:

• Acomode al paciente en decúbito supino con la cabecera de la camilla elevada de 30º a 60º, colocando el brazo del lado afectado sobre la cabeza del paciente. Un asistente mantendrá al paciente en esta posición, incluso si está consciente, ya que evitará la retirada ante dolor.
• Abra el set de drenaje torácico, utilizando una técnica estéril. Antes de usarlo cebe la válvula anti-retorno de la bolsa de drenaje inyectando lentamente 20 ml de aire en el tubo de la bolsa. Utilice la jeringuilla suministrada.
• Seleccione el punto de inserción y aplique solución antiséptica sobre una extensión amplia.
• Anestesie localmente la zona:
  • Inyecte Mepivacaína 2%, con una aguja subcutanea, hasta elevar una pequeña pápula en la piel en la zona de incisión (borde superior de la costilla inferior).
  • Cambie la aguja por una intramuscular e infiltre a través de la pápula hacia el borde superior de la costilla. Aspire el tejido subcutáneo y el músculo de manera alternada e infiltre conforme avanza la aguja hacia el periostio costal. Una vez sitúe la aguja encima del borde superior de la costilla, manténgala perpendicular al tórax, y mientras continúa el proceso de aspiración e infiltración, avance a través del espacio intercostal hasta que entre en la pleura, momento en el que percibirá un "chasquido".
  • Aspire líquido para asegurarse de que ha llegado al espacio pleural.
    • Si no se encuentra líquido, es posible que el espacio intercostal seleccionado esté demasiado bajo. Repita el procedimiento en un sitio más alto.
    • Si se encuentran burbujas de aire, es posible que se haya entrado en el parénquima pulmonar y que el espacio intercostal tal vez sea demasiado alto. Repita el procedimiento.
• Inserción:
  • Introduzca el fiador en el interior del tubo torácico a través del orificio proximal del catéter, es decir, el más cercano a usted. Utilice como referencia las marcas romboidales del fiador (en blanco) y del tubo (en negro), ambas deben quedar enfrentadas a distancia. La punta del fiador debe sobresalir mínimamente por el extremo a introducir.
  • Efectúe una incisión de unos 2 a 4 cm a través de la piel y los tejidos subcutáneos, paralelamente a la costilla, sobre el espacio intercostal y evitando el margen inferior de la costilla situada por encima.
  • Utilice las pinzas para formar un túnel a través de los músculos intercostales hasta la pleura.
  • Introduzca un dedo en el espacio pleural para comprobar que se ha entrado en el mismo y si hay algún tipo de adherencia. El dedo debe deslizarse por completo alrededor del agujero en la pared torácica; utilizando el dedo como guía inserte el tubo con el fiador, dirigiéndolo hacía la parte superior y posterior. Vaya retirando el fiador a medida que el catéter avanza hacia el interior del espacio pleural. Compruebe que todos los orificios del tubo torácico se encuentran dentro de los límites del espacio pleural.
  • Acople el catéter al tubo de la bolsa de drenaje torácico, utilizando el conector suministrado.
• Fijación del tubo torácico:
  • Coloque un punto de sutura (o dos si es necesario) cerca de la sonda con el fin cerrar el borde lateral de la incisión cutánea; anúdelo con firmeza.
  • Deje largos los extremos de este punto para anudarlos varias veces alrededor de la sonda torácica, apretándolos lo suficiente para comprimir un poco el tubo y evitar que éste se deslice.
  • Coloque un apósito oclusivo de gasa impregnada con vaselina en el sitio donde el tubo entra en la piel. Sobre éste, coloque dos o más gasas secas y selle con esparadrapo.

Consideraciones especiales:

• Procure la máxima asepsia.
• Valore la premedicación con Atropina ante el riesgo de reacción vagal por la manipulación pleural.
• Evite la reexpansión pulmonar demasiado rápida, realizando el drenaje de forma lenta y por etapas (no más de 400 ml de una vez), evitando la aspiración.
• Un error común, sobre todo en obesos, consiste en no avanzar la sonda torácica la distancia suficiente hacia el espacio pleural, lo que deja los orificios de drenaje en los tejidos subcutáneos o fuera de la piel.
• Una complicación frecuente es la disección de los planos hísticos de la pared torácica, por tanto después de la colocación, introduzca un dedo a lo largo del tubo para verificar que entró en el tórax. La colocación correcta también se detecta por:
  • la aparición de condensación en el interior de la sonda de forma simultánea a los movimientos respiratorios,
  • por el movimiento audible del aire a través de la sonda durante la respiración,
  • por el flujo libre de sangre o liquido, o
  • por la capacidad del operador para girar libremente la sonda después de insertarla.

Toracostomía en pacientes pediátricos:

La técnica de toracostomía en paciente pediátricos se realiza con catéter sobre aguja y difiere poco de la técnica de toracocentesis. Puede intentar la aspiración del 4º o 5º espacio pleural con catéter sobre aguja (Abbocath nº 18) conectado a llave de 3 vías y la jeringa de 20 ml. Tenga en cuenta que el riesgo de punción pulmonar es considerable.

Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2010 1.0