Procedimientos operativos: Reperfusión en el SCACEST (Código infarto)

REPERFUSIÓN PRECOZ EN EL SCACEST

El objetivo del procedimiento consiste en regular la actuación operativa de coordinación con el hospital a seguir, en todos aquellas situaciones donde por parte de los facultativos de Samur - Protección Civil se constate la existencia de un paciente con signos y síntomas compatibles con un Síndrome coronario agudo con elevación del ST que cumpla los criterios de inclusión.

Los objetivos específicos de este programa son:

• Disminuir la mortalidad global en pacientes con SCACEST.
• Incrementar el porcentaje de pacientes con SCACEST que reciben algún tratamiento de reperfusión.

El beneficio de la reperfusión es mayor cuanto más precozmente pueda realizarse, siendo especialmente manifiesto en las primeras horas de evolución. Con ello, se consigue reducir la mortalidad de la fase aguda y el daño miocárdico, al disminuir el tamaño de infarto y la probabilidad de desarrollar insuficiencia cardiaca.

Definición de caso SCACEST. Código Infarto

• Pacientes con dolor/síntomas de origen coronario, de duración superior a 20 minutos que persiste 5 minutos tras la administración de nitroglicerina sublingual o iv, dentro de las primeras 12 horas del inicio de los síntomas y que presenten en el ECG, al menos, una de las siguientes alteraciones:
  • Elevación del segmento ST > 2 mm en ≥ 2 derivaciones precordiales consecutivas (V1-V6)
  • Elevación del segmento ST > 1 mm en ≥ 2 de las demás derivaciones (DI, DII, DIII, AVR, AVL, AVF)
  • Bloqueo completo de rama izquierda del haz de Hiss conocido o no
  • Otras alteraciones de la conducción que impidan interpretar la repolarización (ritmo de marcapasos, síndrome de WPW).
• Pacientes con dolor/síntomas persistentes de origen coronario, o que presenten inestabilidad hemodinámica o eléctrica, que son atendidos inicialmente entre las 12 y 24 horas del inicio de los síntomas y que presentan en el ECG algún patrón de los descritos en la indicación previa.

Perfil de pacientes

• Pacientes con tiempo de inicio de los síntomas y el primer contacto médico inferior a 2 horas, la estrategia de reperfusión inicial preferente será la fibrinolisis.

  Son criterios de exclusión los siguientes:

  • Situación biológica comprometida.
  • Contraindicación absoluta para la fibrinolisis.
  • Más de una contraindicación relativa para la fibrinolisis.
  • Sospecha de cocaína como responsable del cuadro (se asocia a mayor probabilidad de hemorragias).

  Contraindicaciones para la fibrinolisis

  Son contraindicaciones absolutas para la fibrinolisis:

  • Cirugía mayor, traumatismo o biopsia dentro de las últimas 6 semanas.
  • Historia de ACV isquémico en los últimos 6 meses o historia de ACV hemorrágico o de origen desconocido en cualquier momento.
  • Historia de tumor intracraneal o intrarraquídeo, aneurisma o malformación AV, neurocirugía previa (en los 2 últimos meses) o TCE reciente (último mes).
  • Hemorragia interna activa, melena o marcada hematuria (en el mes previo).
  • Derrame pericárdico constatado por ECOFAST.
  • Sospecha de Disección aórtica.
  • Reacción alérgica previa a fibrinolítico.
  • Trastornos hemorrágicos conocidos. Diátesis hemorrágica.
  • Maniobras de resucitación cardiopulmonar traumáticas o prolongadas (> 10 min)

  Son contraindicaciones relativas para la fibrinolisis:

  • Menos de 10 minutos de RCP o PCR presenciada.
  • TA Sistólica > 180 mmHg y/o TA diastólica > 120 mmHg no controlable con tratamiento.
  • Shock cardiogénico.
  • ACV remoto de más de 6 meses de evolución o TIA reciente (en los 6 meses previos).
  • Sangre oculta en heces.
  • Terapia con anticoagulantes orales. Debe ser considerado contraindicación relativa, y absoluta en el caso de contar con un INR > 1,7.
  • Retinopatía hemorrágica.
  • Ulcera péptica activa.
  • Canalización de la vena yugular interna o subclavia.
  • Inyección intramuscular en los últimos 7 días.
  • Insuficiencia hepática o renal grave.
  • Embarazo hasta una semana tras el parto.
• Pacientes con tiempo de inicio de los síntomas y el primer contacto médico entre 2 y 12 horas, la estrategia de reperfusión en este caso será la angioplastia primaria, siempre que se estime que el tiempo de retraso desde el primer contacto médico a la angioplastia es < 120 minutos

Los servicios de emergencias, en este caso SAMUR, decidirá la estrategia de reperfusión inicial del paciente con SCACEST, según la siguiente tabla:

T síntoma - PCM	PCM- Fibrinolisis	PCM – Apertura Guía	Estrategia
1 h			Fibrinolisis
60 - 90 min	< 30 min		Fibrinolisis
90 - 105 min (*)	< 15 min		Fibrinolisis
> 2 - 12 h		< 120 min	ICP
> 2 - 12 h		> 120 min	Fibrinolisis

(*) Se entiende que si el tiempo total de inicio de los síntomas a fibrinolisis es > 120 min, se descarta esta última.

Procedimiento de actuación ante el Código infarto - Fibrinolisis

Ante la inclusión de un paciente en este procedimiento:

• Informe a la Central de la existencia de un "Código Infarto con posibilidad de Fibrinolisis".
• La Central de Comunicaciones activará al Jefe de Guardia.
• A la llegada del mismo al lugar, este confirmará a la Central la existencia del "Código Infarto con Fibrinolisis" para la realización del preaviso.
• Informe al paciente de la estrategia de reperfusión farmacológica a usar mostrando su finalidad y beneficios, así como los potenciales riesgos. Haga constar en la historia clínica la información realizada al paciente de forma verbal indicando que ha sido comprendida.
• Actúe conforme al procedimiento SCACEST con fibrinolisis y realice determinación de marcadores cardíacos.
• La central de Comunicaciones designará el centro de alerta de hemodinámica del Código infarto donde será remitido el paciente tras la fibrinolisis, en función de los siguientes criterios por orden de importancia:
  • Menor tiempo de traslado del paciente (proximidad)
  • Disponibilidad del centro (camas de coronarias, disponibilidad inmediata o próxima de U. de hemodinámica)
• La Central de comunicaciones contactará con hemodinámica del hospital elegido por estos criterios, para ampliar la información necesaria:
  • Características del paciente.
  • Hora de inicio de los síntomas.
  • Situación clínica.
  • Localización del IAM.
  • Tipo de reperfusión indicada (fibrinolisis con o sin rescate en las primeras 24 h o diferida) y tratamiento administrado.
  • Hora de administración de la fibrinolisis.
  • Tiempo aproximado de llegada.
• El centro receptor establecerá los mecanismos que aseguren una recepción directa y adecuada del paciente. El médico responsable del centro receptor designará el lugar donde debe ser ubicado el paciente y tendrá la posibilidad de mantener contacto directo con el medico que realiza el traslado.

Procedimiento de actuación ante el Código infarto - Angioplastia primaria

Ante la inclusión de un paciente en este procedimiento:

• Informe a la Central de la existencia de un "Código Infarto con Angioplastia Primaria".
• La Central de Comunicaciones activará al Jefe de Guardia.
• A la llegada del mismo al lugar, este confirmará a la Central la existencia del "Código Infarto con angioplastia primaria" para la realización del preaviso.
• Actúe conforme al procedimiento SCACEST con angioplastia primaria (ICP) y realice determinación de marcadores cardíacos.
• La central de Comunicaciones designará el centro de alerta de hemodinámica del Código infarto donde será remitido el paciente, en función de los siguientes criterios por orden de importancia:
  • Menor tiempo de traslado del paciente (proximidad)
  • Disponibilidad del centro (camas de coronarias, disponibilidad inmediata o próxima de U. de hemodinámica)
• La Central de comunicaciones contactará con el centro de alerta de hemodinámica del hospital elegido por estos criterios, para ampliar la información necesaria:
  • Características del paciente: contraindicación de fibrinolisis.
  • Hora de inicio de los síntomas.
  • Situación clínica.
  • Localización del IAM.
  • Tipo de reperfusión indicada (ICP) y tratamiento administrado.
  • Tiempo aproximado de llegada.
• El centro receptor establecerá los mecanismos que aseguren una recepción directa y adecuada del paciente. El médico responsable del centro receptor designará el lugar donde debe ser ubicado el paciente y tendrá la posibilidad de mantener contacto directo con el medico que realiza el traslado.

Centros de alerta de Unidad de hemodinámica para traslado:

• Fundación Jiménez Diaz
• Hospital Clínico San Carlos
• Hospital 12 de Octubre
• Hospital Gregorio Marañón
• Hospital La Paz
• Hospital La Princesa
• Hospital Ramón y Cajal

Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2015 4.0