Procedimientos Asistenciales, SVA: Reacción anafiláctica

REACCIÓN ANAFILÁCTICA

• Retire al paciente del contacto con el agente causante si se conoce.
• Valoración inicial: ABC. Valore prioritariamente la vía aérea.
• Considere como signos de peligro: rápida progresión de los síntomas, dificultad respiratoria (estridor, sibilancias, disnea, aumento del trabajo respiratorio, tos persistente, cianosis), hipotensión, arritmia, dolor de pecho.
• Realice historia clínica meticulosa si es posible: Agente causante (picadura de himenóptero, medicamento y vía, alimento), tiempo desde contacto y desde inicio de síntomas, anafilaxia o reacciones alérgicas previas, asma, uso de betabloqueantes, uso de corticoides.
• Monitorice : TA, FC, FR, SatO₂ y ECG.

Reacción alérgica menor

Se define como aquella que cursa con afectación cutánea local o generalizada (urticaria). La afectación cutánea es la más común (por ejemplo, la aparición repentina de urticaria generalizada, enrojecimiento, prurito), sin embargo, en un 10 a 20% no muestran hallazgos en piel.

• Administre:
  • Dexclorfeniramina im o iv (Dexclorfeniramina Maleato Combino Pharm 5 mg, soluc. inyect.) a dosis de 5 mg.
  • Metilprednisolona iv a dosis de 40-80 mg im o 1-2 mg/kg iv lenta.
• Si desaparecen los síntomas y no hay indicios de empeoramiento o reacción mayor, indique alta en el lugar, informando al paciente de la importancia de llamar a un Servicio de Emergencias si aparecen de nuevo los síntomas.
• Si persisten o progresan los síntomas, siga procedimiento de reacción alérgica mayor.

Reacción alérgica mayor

Se define como aquella que, además de la reacción cutánea generalizada, cursa con afectación de otro aparato o sistema (angioedema, afectación respiratoria, afectación gastrointestinal).

Si no impresiona de gravedad o no se sospecha progresión a ella, trate como las anteriores.

Si impresiona de gravedad (riesgo vital) y sobre todo si la progresión desde el desencadenante es de < 20 minutos (5 min en anafilaxia yatrogénica; 15 min en anafilaxia por picadura y 30 min en anafilaxia por alimentos), trate como sigue:

• En caso de tratarse de una picadura de himenóptero (avispa, abeja), administración de medicación (iv o im) o vacuna con sospecha o confirmación de anafilaxia previa, retire o pare el desencadenante, coloque torniquete proximal a la zona y administre Adrenalina im en el punto de entrada con la dosis im expuestas más abajo.
• Observe y asegure la vía aérea y monitorice ETCO₂:
  • Realice intubación endotraqueal si hay estridor y/o edema facial o de orofaringe. Si hay indicios de edema de glotis utilice TOT de menor calibre (ver procedimiento de manejo de la vía aérea).
  • Si no es posible la intubación, realice cricotiroidotomía.
• Administre oxigenoterapia mediante mascarilla con reservorio o por tubo endotraqueal (FiO₂ inicial de 50-100%)
• Canalice vía venosa periférica con angiocatéter 16 G ó 18 G.
  • Mantenga TA con SSF al 0,9%.
  • Valore la canalización posterior de una segunda vía periférica. Si hubiera problemas con la canalización iv recuerde la vía intraósea.
• Administre Adrenalina im a dosis de 0,3 - 0,5 mg, preferiblemente en cara anterolateral de tercio medio del muslo.
  • Puede repetir la dosis cada 5-15 min hasta un máximo de 3 dosis.
    • En niños de < 30 kg de peso, administre dosis de 0,01 mg/kg (0,01 ml/kg).
    • Use dosis al 50%, en pacientes que toman Antidepresivos Tricíclicos (ADT) o Inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAO).
    • Los pacientes en tratamiento con betabloqueantes pueden ser resistentes al efecto de la adrenalina.
• Si existen indicios de broncoespasmo, administre nebulizados: Salbutamol inhalado y Bromuro de Ipratropio según procedimiento de crisis asmática aguda severa.
• Administre corticoides, sobre todo en pacientes con broncoespasmo:
  • Hidrocortisona iv a dosis de 100 mg iv lento; o
  • Metilprednisolona iv a dosis de 1-2 mg/kg iv lenta.
• Administre antihistamínicos:
  • Dexclorfeniramina iv (Dexclorfeniramina Maleato Combino Pharm 5 mg, soluc. inyect.) a dosis de 5-10 mg iv lenta.
  • Ranitidina Clorhidrato iv a dosis de 50 mg iv en bolo lento (por lo menos en 2 min).
• Si el paciente no responde a adrenalina im o a la administración de volumen, o presenta signos de gravedad de inicio, administre Adrenalina iv en perfusión como en el shock anafiláctico.
• Realice monitorización no invasiva continua del estado cardiopulmonar, incluyendo la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno durante la duración del episodio.
• Traslade en USVA con preaviso hospitalario, en caso de gravedad o aislamiento de vía aérea.

Shock anafiláctico

• Además de lo señalado en el punto anterior, perfunda fluidos de forma agresiva:
  • Comience con SSF al 0,9% para conseguir TAS > 90-100 mmHg a dosis de 5-10 ml/kg de SSF.
  • Inicialmente 1000 a 2000 ml en adultos o 20 ml/kg en niños, repitiendo según TA.
  • Valore la administración de coloides si no responde a cristaloides.
  • No utilice SSF para perfusión.
• Reevalúe estado cardiovascular en busca de respuesta al volumen (aumento de la TA, aumento de ETCO2, mejora de la perfusión tisular, mejora del estado mental, etc.) y signos de sobrecarga volumétrica (ingurgitación yugular, crepitantes basales, ritmo de galope).
• Administre Adrenalina iv en perfusión continua:
  • Comience con 2-10 mcg/min hasta 10 mcg/min.
  • Prepare 1 mg de una ampolla al 1:1000 diluida en 99 ml de SG 5%. Comience a 6 ml/h (6 mcgotas/min), aumentando en 6 ml/h según respuesta. Máximo 60 ml/h (60 mcgotas/min).
  • Use dosis al 50% en pacientes que toman Antidepresivos Tricíclicos (ADT) o Inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAO).
• Si existe shock refractario a adrenalina y fluidoterapia, administre:
  • Noradrenalina en perfusión continua a dosis de 0,1 – 0,5 mcg/kg/min (velocidad 7-35 mcg/min)
    • Prepare 2 ampollas de 10 mg en 80 ml de SG 5% (1 ml = 200 mcg, 1 gota = 10 mcg) comenzando por 4 mcgotas/min hasta 25 mcgotas/min (en un paciente de 70- 80 kg).
    o
  • Dopamina iv en perfusión iv. Comience por 5 mcg/kg/min hasta 20 mcg/kg/min.
    • Prepare 1 ampolla de 200 mg en 90 ml de SG 5%, comenzando por 10 mcgotas/min (en un paciente de 70 kg).
• Corrija la acidosis metabólica, si el pH < 7.20 con Bicarbonato Sódico 1 M, 8,4% según la fórmula de cálculo del déficit de bicarbonato:
  • Déficit de CO₃H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios.
  • Administre la mitad de la cantidad calculada en 30 min y realice analítica de iones y EB, posteriormente.
• Traslade en USVA con Preaviso hospitalario colocando al paciente en posición de Trendelemburg

Parada cardiorespiratoria secundaria a shock anafiláctico

• Siga procedimiento de PCR, haciendo énfasis en la calidad de la RCP Básica, en la reposición de volumen (grandes volúmenes).
• Prolongue las maniobras de RCP.

Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2015 3.1