Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias cardiovasculares: Arritmias

ARRITMIAS

BRADICARDIA

(FC < 60 lpm y situación clínica comprometida)

• Valoración inicial: ABCD, historia clínica y exploración, con especial atención a:
  • Síntomas relacionados con la arritmia.
  • Duración del episodio actual.
  • Factores desencadenantes o causa aguda.
  • Episodios previos.
  • Existencia de cardiopatía estructural.
  • Tratamiento antiarrítmico previo y otros tratamientos.
• Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂ y glucemia. Preste especial a la ventilación y oxigenación, ya que la hipoxemia es causa frecuente de bradicardia.
• Administre oxigenoterapia a alto flujo para mantener SatO₂ > 92%, excepto en EPOC, donde se valorarán flujos menores (3-4 l/min).
• Canalice vía venosa con SSF.
• Realice analítica sanguínea (iones) y corrija las alteraciones electrolíticas.
• Realice ECG de 12 derivaciones.
• Considere si existen signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica que estén causados por dicha baja frecuencia:
  • Alteración del estado de conciencia.
  • Dolor torácico, disnea.
  • Hipotensión arterial.
  • Otros signos de shock e insuficiencia cardiaca.
• Realice medición de la TA antes y después de la realización de una medida terapéutica (administración de antiarrítmicos y colocación de marcapasos).
• Reevalúe continuamente, durante la asistencia, la aparición de signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica, y actúe conforme a esta circunstancia. Valore el riesgo de asistolia en las siguientes situaciones:
  • Asistolia reciente.
  • BAV 2º grado Mobitz II o BAV de 3º grado.
  • Pausa Ventricular de > 3 sg.

Con inestabilidad hemodinámica

• Coloque Marcapasos externo transcutaneo, previa sedoanalgesia, confirmando eficacia de la estimulación. Utilícelo sin retraso en caso de bloqueo AV completo o bloqueo AV de 2º grado tipo II. (ver procedimiento de marcapasos transcutaneo. Técnicas).
• Considere el uso de Atropina iv :
  • Administre 0,5 mg iv mientras se prepara el marcapasos.
  • Puede repetirse cada 3-5 min hasta un total de 3 mg. Si esto es inefectivo, comience con el marcapasos.
  • Precaución en su uso en la sospecha de isquemia coronaria.
  • Evitar su uso en transplantados cardíacos por originar BAV de alto grado.
• En caso de no disponer de marcapasos, hasta que esté disponible o si su utilización ha sido inefectiva:
  • Administre Adrenalina en perfusión iv:
    • Comience con 1 mcg/min hasta 10 mcg/min.
    • Prepare 1 mg de una ampolla al 1:1000 diluida en 99 ml de SG 5%. Comience a 6 ml/h (6 mcgotas/min), aumentando en 6 ml/h cada 3-5 min. Máximo 60 ml/h (60 mcgotas/min).
  • Administre Dopamina en perfusión iv, si hay hipotensión que no remonta.
    • Comience por 5 mcg/kg/min y aumente progresivamente hasta 10 mcg/kg/min.
    • Prepare 1 ampolla de 200 mg en 90 ml de SG al 5%. Comience con 12 mcgotas/min (en un paciente de 70 kg)
    • o calcule mediante la fórmula: 6 x kg del paciente = mg de dopamina a introducir en 100 ml de SG 5%. De esa dilución, cada ml/h será 1 mcg/Kg/min.
• Considere posibles causas (5 'H' y 5 'T') (ver procedimiento de PCR).
• Traslade en USVA con Preaviso hospitalario si existe inestabilidad hemodinámica o presenta sintomatología no controlada con tratamiento.

Sin inestabilidad hemodinámica

• Realice observación y traslado monitorizado en USVA.
• Si el paciente presenta un Bloqueo AV 2º grado Mobitz II o de 3º grado, traslade en USVA con marcapasos transcutaneo preparado.

TAQUICARDIA (con pulso)

• Valoración inicial: ABCD, historia clínica y exploración, con especial atención a:
  • Síntomas relacionados con la arritmia.
  • Duración del episodio actual.
  • Factores desencadenantes o causa aguda.
  • Episodios previos.
  • Existencia de cardiopatía estructural.
  • Tratamiento antiarrítmico previo y otros tratamientos.
• Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂ y glucemia.
• Realice ECG de 12 derivaciones.
• Administre oxigenoterapia a alto flujo para mantener SatO₂ > 92%, excepto en EPOC, donde se valorarán flujos menores (3-4 l/min).
• Canalice vía venosa con SSF.
• Realice analítica sanguínea (iones) para detectar alteraciones electrolíticas.
• Corrija las alteraciones electrolíticas.
• Considere si existen signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica que estén causados por una alta frecuencia. Son raros los signos y síntomas importantes relacionados con la frecuencia, cuando ésta es menor de 150 lpm en un corazón sano:
  • Alteración del estado de conciencia.
  • Dolor torácico, disnea.
  • Hipotensión arterial.
  • Otros signos de shock e insuficiencia cardiaca.
• Realice medición de la TA antes y después de la realización de una medida terapéutica (administración de antiarrítmicos y cardioversión sincronizada).
• Reevalúe continuamente, durante la asistencia, la aparición de signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica, y actúe conforme a esta circunstancia.
• Considere posibles causas (5 'H' y 5 'T') (ver procedimiento de PCR).
• Traslade en USVA con Preaviso hospitalario si existe inestabilidad hemodinámica o presenta sintomatología no controlada con tratamiento.

Con inestabilidad hemodinámica

• Realice cardioversión sincronizada, previa sedoanalgesia iv, si el paciente está consciente. No retrase la cardioversión para establecer un acceso iv:
  • En TSV de complejo estrecho, puede administrar Adenosina mientras se prepara la cardioversión, pero NO se debe retrasar el choque por administrar la droga.
  • La cardioversión no parece ser efectiva para el tratamiento de la taquicardia de la unión o de la taquicardia auricular multifocal o ectópica. Estos ritmos tienen un foco automático procedente de células que se despolarizan espontáneamente a una rápida frecuencia. La cardioversión no puede parar estos ritmos, de hecho, podría incluso incrementar la frecuencia de la taquiarritmia.
  • La cardioversión sincronizada está recomendada para tratar la fibrilación auricular inestable, el flutter auricular inestable y la taquicardia supraventricular inestable. Todas ellas causadas por un circuito de reentrada. También se recomienda la cardioversión para la taquicardia ventricular monomórfica inestable.
• En FA y Flutter Auricular, valore la administración de Enoxaparina iv a dosis de 1 mg/kg (100 UI/kg), previamente a la cardioversión.
• Utilice los siguientes rangos de energía:
  • Fibrilación Auricular: choque inicial de 100 J a 200 J (monofásica) ó 100 J a 120 J (bifásica). Aumente la energía, si es necesario, en los siguientes choques.
  • Flutter Auricular y otras Taquicardias Supraventriculares (generalmente requieren menor energía): choque inicial de 50 J a 100 J (monofásica) ó 100 J a 120 J (bifásica). Aumente la energía, si es necesario, en los siguientes choques.
  • Taquicardia Ventricular monomórfica (regular en forma y frecuencia): choque inicial de 100 J (monofásica) ó 120 J a 150 J (bifásica). Aumente la energía, si es necesario, en los siguientes choques.
  * Nota: Aunque siempre es preferible una cardioversión sincronizada para un ritmo ventricular organizado, la sincronización no siempre es posible en algunas arritmias. Algunas frecuencias y configuraciones irregulares del QRS hacen difícil o imposible la sincronización. En estos casos aislados, desfibrile.
• Realice Preaviso Hospitalario si existe inestabilidad hemodinámica o presenta sintomatología no controlada con tratamiento.

Sin inestabilidad hemodinámica

• Canalice vía venosa con SSF si no se realizó anteriormente.
• Realice ECG de 12 derivaciones.
• Mida el complejo QRS y la regularidad del ritmo.

QRS estrecho (< 0,12 sg) y ritmo regular:

• Realice Maniobras Vagales:
  • Masaje unilateral en seno carotídeo o maniobra de Valsalva. No realice presión en globos oculares.
  • Precaución en pacientes digitalizados, isquemia aguda o presencia de soplo carotídeo en el masaje del seno carotídeo.
• Administre Adenosina iv en vía periférica:
  • Dosis inicial de 6 mg en bolo rápido.
  • Si no revierte tras un minuto, administre una segunda dosis de 12 mg que se puede repetir otra vez tras otro minuto.
  • Precaución en Síndrome de Wolff-Parkinson-White y EPOC. Valore dosis más altas en pacientes con teofilina y derivados ya que bloquean el efecto de la Adenosina.
  • Contraindicado en asmáticos.
  • En trasplantados, tratamiento con Carbamacepina o Dipiridamol y en administración por vía central, comience con 3 mg y aumente de 3 en 3 mg.
• Si revierte, probablemente se trataba de una TSV por reentrada:
  • Observe la posible recurrencia.
  • Trate la recurrencia con Adenosina, con Verapamilo o beta-bloqueantes (Metoprolol).
• Si no revierte, posiblemente se trate de un flutter auricular, taquicardia auricular ectópica o taquicardia de la unión. Controle la frecuencia con:
  • Verapamilo iv, 5 mg iv en bolo lento (2 min). Si la arritmia persiste y la dosis anterior ha sido bien tolerada, repita dosis entre 5 a 10 mg cada 15-30 min hasta un máximo de 20 mg. Existe un régimen alternativo de bolos de 5 mg cada 15 min hasta un máximo de 30 mg. No usar en pacientes tratados con betabloqueantes, hipotensión, bloqueo AV y Síndrome de Wolff-Parkinson-White O bien, utilice:
  • Metoprolol iv en dosis inicial de 2 a 5 mg a intervalos de 5 min hasta 15 mg o en bolo lento, preparando 5 mg en 15 ml de SSF (1 ml contiene 0,25 mg) y perfunda 8 ml en 2 min.
• Intente averiguar y tratar la causa (5 'H' y 5 'T') (ver procedimiento de PCR)
• Traslade en USVA con monitorización y observación para seguimiento hospitalario.

QRS estrecho (< 0,12 sg) y ritmo irregular:

• Probablemente se trate de una fibrilación auricular, posible flutter auricular o una taquicardia auricular multifocal.
  • Intente controlar la frecuencia rápida y no intente el control del ritmo.
  • No realice cardioversión tanto farmacológica como eléctrica, a menos que se encuentren inestable o se documente la ausencia de trombos en aurícula izquierda por ecocardiografía (ver taquicardia con inestabilidad hemodinámica).Los pacientes con fibrilación auricular de > 48 h tienen un riesgo incrementado de desarrollar eventos cardioembólicos y deben ser sometidos a anticoagulación previa al control del ritmo.
• Controle la frecuencia con Verapamil o Metoprolol:
  • Verapamilo iv, 5 mg iv en bolo lento (2 min). Si la arritmia persiste y la dosis anterior ha sido bien tolerada, repita dosis entre 5 a 10 mg cada 15-30 min hasta un máximo de 20 mg. Existe un régimen alternativo de bolos de 5 mg cada 15 min hasta un máximo de 30 mg. No usar en pacientes tratados con betabloqueantes hipotensión, bloqueo AV y Síndrome de Wolff-Parkinson-White. O bien, utilice
  • Metoprolol iv en dosis inicial de 2 a 5 mg a intervalos de 5 min hasta 15 mg o en bolo lento, preparando 5 mg en 15 ml de SSF (1 ml contiene 0,25 mg) y perfunda 8 ml en 2 min.
• Intente averiguar y tratar la causa (5 'H' y 5 'T') (ver procedimiento de PCR)
• Traslade en USVA con monitorización y observación para seguimiento hospitalario.

QRS ancho (≥ 0,12 sg) y ritmo regular:

• Si se trata de una Taquicardia Ventricular o es incierto el ritmo: Administre Amiodarona iv , dosis inicial de 150 mg en bolo lento, repetible a los 10 minutos. Repita, si es necesario, hasta un máximo de 2,2 g iv en 24 h.
• En caso de una TSV con conducción aberrante: Administre Adenosina iv en vía periférica, dosis inicial de 6 mg en bolo rápido. Si no revierte tras un minuto, administre una segunda dosis de 12 mg que se puede repetir otra vez tras otro minuto.
• Intente averiguar y tratar la causa (5 'H' y 5 'T') (ver procedimiento de PCR)
• Traslade en USVA con monitorización y observación para seguimiento hospitalario.

QRS ancho (≥ 0,12 sg) y ritmo irregular:

• Si se trata de una Fibrilación Auricular con conducción aberrante:
  • Actúe como en taquicardia con QRS estrecho y ritmo irregular.
  • Intente controlar la frecuencia rápida y no intente el control del ritmo.
  • No realice cardioversión tanto farmacológica como eléctrica, a menos que se encuentren inestable o se documente la ausencia de trombos en aurícula izquierda por ecocardiografía (ver taquicardia con inestabilidad hemodinámica).Los pacientes con fibrilación auricular de > 48 h tienen un riesgo incrementado de desarrollar eventos cardioembólicos y deben ser sometidos a anticoagulación previa al control del ritmo.
• Controle la frecuencia con Verapamil o Metoprolol:
  • Verapamilo iv, 5 mg iv en bolo lento (2 min). Si la arritmia persiste y la dosis anterior ha sido bien tolerada, repita dosis entre 5 a 10 mg cada 15-30 min hasta un máximo de 20 mg. Existe un régimen alternativo de bolos de 5 mg cada 15 min hasta un máximo de 30 mg. No usar en pacientes tratados con betabloqueantes hipotensión, bloqueo AV y Síndrome de Wolff-Parkinson-White. O bien, utilice
  • Metoprolol iv en dosis inicial de 2 a 5 mg a intervalos de 5 min hasta 15 mg o en bolo lento, preparando 5 mg en 15 ml de SSF (1 ml contiene 0,25 mg) y perfunda 8 ml en 2 min.
• Si ha identificado un síndrome de pre-excitación antes del establecimiento de la fibrilación auricular (ej. una onda delta visible durante el ritmo sinusal normal) o el paciente cuenta con esos antecedentes.
  • No administre bloqueantes del nodo AV (Adenosina, Bloqueantes de los canales del calcio, digoxina, beta-bloqueantes) en una fibrilación o un flutter auricular en el seno de un síndrome de pre-excitación, ya que estas drogas pueden causar un incremento en la respuesta ventricular.
  • Administre antiarrítmicos como la Amiodarona iv, dosis inicial de 150 mg en bolo lento, repetible a los 10 minutos. Repetir si es necesario hasta un máximo de 2,2 g iv en 24 h.
• En caso de "Torsade de Pointes" (Taquicardia Ventricular asociada a QT largo):
  • Evite drogas que puedan alargar el QT como la Amiodarona.
  • Administre Sulfato de Magnesio iv a dosis 1-2 g diluidos en 90 ml de SG 5% a pasar entre 5 y 60 min. Utilice ratios más lentos en pacientes estables e infusiones más rápidas en pacientes inestables.
• Intente averiguar y tratar la causa (5 'H' y 5 'T') (ver procedimiento de PCR)
• Traslade en USVA con monitorización y observación para seguimiento hospitalario.

En cualquiera de los casos anteriores, si el paciente pasa a estar inestable, realice cardioversión inmediata.

Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2013 0.1