Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias cardiovasculares: Edema agudo de pulmón cardiogénico

EDEMA AGUDO DE PULMÓN CARDIOGÉNICO

• Situación clínica de un paciente con antecedentes cardiovasculares habitualmente, que presenta de forma más o menos súbita, disnea, acompañada de ortopnea y/o disnea paroxística nocturna o tos nocturna (asma cardial). En la exploración se encuentra taquipneico, con apenas capacidad para hablar, diaforético y cianótico. Auscultación pulmonar con crepitantes simétricos, de predominio en bases y variabilidad en la altura, con o sin sibilancias. Puede presentar elevación de la presión venosa yugular (PVY), edemas y ascitis si se asocia a IC derecha.
• La insuficiencia cardiaca se puede clasificar en función de la gravedad y situación clínica, siendo de interés tanto para el tratamiento como para conocer su pronóstico a corto y largo plazo.

  Ver anexo - Edema agudo de pulmón-IC

• Valoración inicial. ABCD, con especial atención a la anamnesis y exploración física encaminada a descubrir la causa y el mecanismo desencadenante (arritmia, taponamiento cardíaco, IAM, miocardiopatía hipertrófica, estenosis aórtica grave, TEP, infecciones, tóxicos y fármacos como AINEs o calcioantagonistas, etc).
• Coloque al paciente en sedestación, con las piernas colgando para disminuir el retorno venoso.
• Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂. Monitorice, de forma continua, el ritmo cardiaco y la TA.
• Calcule el Killip inicial y clase funcional de la NYHA (Ver anexo de Edema agudo de pulmón-IC).
• Canalice vía venosa con SSF o SG al 5% de mantenimiento.
• Realice ECG de 12 derivaciones. Un ECG normal nos hace dudar del diagnóstico de EAP. Las alteraciones más frecuentes que se pueden encontrar: Hipertrofia de aurículas y/o ventrículos, isquemia o necrosis miocárdica, bloqueos, alteraciones del ritmo o clara arritmia como la fibrilación auricular, alteraciones en la repolarización con prolongación del intervalo QT, etc
• Realice de gasometría arterial, previa a oxigenoterapia si la situación clínica lo permite.
• Administre oxigenoterapia a alto flujo, para mantener SatO₂ > 90% (Nivel de evidencia IC).
• Si a pesar de estas medidas el paciente presenta desaturación o deterioro del nivel de conciencia, plantee de inmediato el tratamiento sintomático intensivo y replantee posteriormente la necesidad de ventilación mecánica.

Si el paciente está NORMOTENSO:

• Administre Furosemida iv: a dosis mínima de 40 mg (0,5 - 1 mg/kg). Se puede repetir a los 20 min una dosis adicional de 20-40 mg.
• Administre Morfina Clorhidrato iv (Nivel de evidencia IIa C) a dosis de 3-5 mg, repitiendo 1-2 mg cada 5 –10 min, controlando el riesgo de hipotensión, no rebasando los 20 mg. Precaución en el EPOC, hipotensión o bradicardia, riesgo de depresión respiratoria o bajo nivel de conciencia. La morfina reduce la ansiedad del paciente y disminuye el trabajo respiratorio. Estos efectos disminuyen el flujo simpático central, que conduce a la dilatación arteriolar y venosa con una caída resultante en presiones de llenado cardíaco.
• Administre Nitroglicerina iv en perfusión (Nivel de evidencia IIa B): Comience por 15-25 mcg/min y aumentando 5-10 mcg/min. (5 a 10 mcgotas9 cada 3-5 min. hasta mejoría clínica o TAS < 90 mmHg. Nunca supere 166 mcg/min.
  • Prepare 2 ampollas de 5 mg en 90 ml de SG al 5%.
  • Contraindicado si TAS < 90 mmHg, bradicardia menor de 50 lpm, imagen de isquemia de ventrículo derecho.
• Si FA con ritmo ventricular rápido en ausencia de IAM e hipotensión, administre Digoxina iv (nivel de evidencia IIb B):
  • Si no toma Digoxina; a dosis de 0.5 mg iv (2 ampollas) en 10 ml de SSF o SG 5% en 10-20 min, seguidos de 0.25 mg iv a las 4-6 h.
  • Si tomaba Digoxina; a dosis de 0.25 mg iv (1 ampolla). Descartar, previamente, intoxicación con digital.
• Si el EAP no responde a lo anterior, administre Dopamina a dosis dopaminérgica en perfusión iv:
  • Comience por 3 mcg/kg/min y aumente progresivamente hasta 20 mcg/kg/min.
  • Prepare 1 ampolla de 200 mg en 90 ml de SG 5%, comenzando por 10 mcgotas/min (en un paciente de 70 kg).

Si el paciente está HIPERTENSO (TAS > 160 y/o TAD > 110 mmHg):

• Administre los mismos fármacos anteriores para disminuir la TA en 15-20 min.
• Si aún con esta medicación persisten las cifras tensionales, administre Nitroprusiato Sódico en perfusión iv:
  • Comience con dosis de 0,5 - 10 mcg/kg/min.
  • Prepare 10 mg (1 ml) de Nitroprusiato en 100 ml de SG 5% (0,1 mg/1 ml). Empiece con 10 mcgotas/min, y aumente de 20 en 20 mcgotas/min hasta respuesta (máximo 400 mcgotas/min).

Si el paciente está HIPOTENSO (TAS < 80 mmHg):

• Está contraindicado el uso de Nitroglicerina.
• Use con precaución Furosemida.
• Administre Dopamina iv en perfusión iv:
  • Comience por 10-15 mcg/kg/min hasta 20 mcg/kg/min.
  • Prepare 1 ampolla de 200 mg en 90 ml de SG 5%, comenzando por 10 mcgotas/min (en un paciente de 70 kg).

• Realice profilaxis de la enfermedad tromboembólica por riesgo moderado-alto (nivel de evidencia IA) con Enoxaparina con dosis de 40 mg/día subcutáneo, salvo obesidad importante (> 120 kg) e insuficiencia renal terminal que requieren monitorización analítica.
• Canalice una segunda vía, realice analítica y gasometría arterial si no la había realizado inicialmente.
• Puede estimar la presencia y gravedad de insuficiencia respiratoria calculando la relación PaO₂/FiO₂.
  • Si ésta es > 201 y < 300: insuficiencia respiratoria.
  • Si < 200: mayor hipoxemia, con criterio gasométrico de SDRA.
• Valorar IOT si:
  • Disminución del nivel de conciencia.
  • Por criterios gasométricos:
    • En ausencia de EPOC: hipoxia refractaria PaO₂ < 50 mmHg y SatO₂ < 90% con FiO₂ de 50% o PaO₂/FiO₂ < 100 con al menos FiO₂ de 50%.
    • En EPOC: PaO₂ < 35 - 40 mmHg o PaO₂/FiO₂ < 100 con al menos FiO₂ al 50%.
  • Acidosis respiratoria progresiva con pH < 7,20 y/o hipercapnia progresiva (PaCO₂ > 50 mmHg).
  • Aumento del trabajo respiratorio: taquipnea (> 35 resp/min), tiraje, etc.
  • Fatiga de los músculos inspiratorios: asincronismo toracoabdominal.
    • Utilice los siguientes parámetros: (Parámetros estándar, para persona de 70 Kg. Volumen corriente: VT: 7-9 ml/kg)
      • FiO₂ de 1
      • FR de 10-12 rpm.
      • Volumen Minuto de 6 a 8 l/min (VM = FR x VT)
      • Si dispone de PEEP en el respirador: Comience con 8- 10 cm H2O. Si no dispone de PEEP en el respirador, coloque una válvula de PEEP en el TET, si dispone de ella.
      • Si dispone de pausa inspiratoria en el respirador, Tplat %, marque 10-15%.
      • Si dispone de relación I:E, marque 1:3
    • Modifique parámetros en función de PaCO₂ (deseable: 35-40 mmHg) en la gasometría arterial. (No es válida la estimación de la ETCO₂ por alteración del intercambio alveolo-capilar):

      Teniendo en cuenta que pCO₂ x VM debe ser constante, podemos decir que:

      pCO_{2 actual} x VM_actual = pCO_{2 deseada} x VM_adecuada

      VM_adecuada= pCO_{2 actual en GA} x VM_actual / pCO_{2 deseada}

    • Vigile el pico de presión inspiratoria del respirador. La presión óptima de ventilación es de 25 cmH₂O. Si ésta es > de 40 cmH₂O, descienda el Volumen minuto para disminuir el barotrauma.
• Realice sondaje vesical para comprobar el efecto terapéutico inicial y medir la diuresis desde inicio.
• Realice tratamiento etiológico en el caso de que se sepa la causa o desencadenante (ver procedimientos de arritmia, IAM, Traumatismo de tórax. Taponamiento cardíaco).
• Realice traslado en SVA con preaviso hospitalario en el que debe incluirse la siguiente información y en el informe de la asistencia:
  • Signos vitales relevantes.
  • Killip pre y postratamiento.
  • Tratamiento aplicado.
  • Gasometría arterial basal (ph, pO₂, pCO₂) y/o PaO₂/FiO₂ inicial y postratamiento si dispone de ellos.
  • Necesidad de ventilación mecánica.

Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2012 11.0