Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias traumatológicas: Traumatismo de tórax

TRAUMATISMO DE TÓRAX

• Valoración primaria: ABCDE
• Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂.
• Examine la escena del suceso para evaluar el mecanismo lesional. Reséñelo en el informe de asistencia.

NEUMOTÓRAX ABIERTO

• Valoración inicial con especial atención a las heridas de tamaño igual o mayor a los 2/3 del diámetro de la tráquea, porque el aire penetrará en la cavidad pleural en mayor cuantía.
• Administre oxigenoterapia a alto flujo. Mantenga PAO₂ > 70 mmHg.
• Canalice 1 o 2 vías venosas del mayor calibre.
• Perfunda fluidos en función del estado hemodinámico, evitando la sobreexpansión según procedimiento de shock hemorrágico de origen traumático y realice reevaluación constante.
• Analgesie y sede cuando proceda, según procedimiento.
• Coloque el parche torácico tipo Asherman, procurando que la herida quede en el centro del parche, y reevalúe al paciente, intentando evitar el aumento del tamaño de la herida pulmonar.
• Valore el aislamiento de la vía aérea (intubación) si existen los siguientes criterios respiratorios:
  • FR < 10 rpm. ó > 40 rpm.
  • SatO₂ < 90% con O₂ o SatO₂< 85%
  • Gran trabajo respiratorio
• Realice ventilación mecánica utilizando los siguientes parámetros:
  • Parámetros estándar, para persona de 70 kg (Volumen corriente: VT: 7 ml/kg.)
    • FiO₂ de 1
    • FR de 12-15 rpm.
    • Volumen Minuto de 6 a 8 l/min. (VM = FR x VT)
  • Modifique parámetros en función de ETCO₂ y PaCO₂ en gasometría arterial (Se consideran valores óptimos de ETCO₂: 30-35 mmHg y PaCO₂ de 35-40 mmHg).
  • Vigile el pico de presión inspiratoria del respirador.
• Si aparecen signos sugerentes de neumotórax a tensión, aplique el procedimiento correspondiente.
• Monitorice constantes de modo reiterativo.
• Considere la realización de una gasometría arterial.
• Traslade en USVA con preaviso hospitalario, con el paciente en posición semisentada de no existir contraindicación.

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

• Valoración inicial del paciente en posición semisentada, si la patología lo permite.
• Administre oxigenoterapia a alto flujo. Mantenga PaO₂ > 70 mmHg.
• Canalice 1 ó 2 vías venosas del mayor calibre.
• Analgesie y sede cuando proceda, según procedimiento.
• Realice toracocentesis en el 2º espacio intercostal, línea medioclavicular del lado afecto mediante la punción de catéter iv según procedimiento específico (ver procedimiento de toracocentesis con catéter).
  • Previamente anestesie localmente.
• En caso de no resolución (hipoventilación importante del hemotórax afecto, SatO₂ < 92 a pesar de oxigenoterapia o afectación hemodinámica) o sospecha de hemotórax acompañante, realice toracostomía con tubo de tórax en 5º espacio intercostal, línea medio axilar, con paciente semisentado (procedimiento técnico de toracostomía con sonda).
• Perfunda fluidos en función del estado hemodinámico, evitando la sobreexpansión según procedimiento de shock hemorrágico de origen traumático y realice reevaluación constante.
• Valore el aislamiento de la vía aérea (intubación) si existen los siguientes criterios respiratorios:
  • FR < 10 rpm. ó > 40 rpm.
  • SatO₂ < 90% con O₂ o SatO₂< 85%
  • Gran trabajo respiratorio.
• Realice ventilación mecánica utilizando los siguientes parámetros:
  • Parámetros estándar, para persona de 70 kg (Volumen corriente: VT: 7 ml/kg)
    • FiO₂ de 1
    • FR de 12-15 rpm.
    • Volumen Minuto de 6 a 8 l/min. (VM = FR x VT)
  • Modifique parámetros en función de ETCO₂ y PaCO₂ en gasometría arterial (Se consideran valores óptimos de ETCO₂: 30-35 mmHg y PaCO₂ de 35-40 mmHg).
  • Vigile el pico de presión inspiratoria del respirador.
• Monitorice constantes de modo reiterativo.
• Realice una gasometría arterial.
• Traslade en USVA con preaviso hospitalario, con el paciente en posición semisentada de no existir contraindicación.

HEMOTÓRAX MASIVO

• Administre oxigenoterapia a alto flujo. Mantenga PaO₂ > 70 mmHg.
• Canalice 1 ó 2 vías venosas de grueso calibre.
• Perfunda fluidos en función del estado hemodinámico, evitando la sobreexpansión según procedimiento de shock hemorrágico de origen traumático y realice reevaluación constante.
• Analgesie y sede cuando proceda, según procedimiento.
• Realice toracostomía con tubo de tórax en 5º espacio intercostal, línea medio axilar, con paciente semisentado procedimiento técnico de toracostomía.
• Considere la aparición de neumotórax acompañante y su tratamiento.
• Monitorice constantes de modo reiterativo.
• Realice gasometría arterial.
• Traslade en USVA con preaviso hospitalario, con el paciente en posición semisentada, de no existir contraindicación, o en decúbito supino a criterio facultativo.

TÓRAX INESTABLE (Volet costal)

• Valoración inicial con especial atención a la presencia de movimientos paradójicos en el tórax.
• Administre oxigenoterapia a alto flujo. Mantenga PaO₂ > 70 mmHg.
• Canalice 1 ó 2 vías venosas de grueso calibre.
• Analgesie y sede cuando proceda, según procedimiento.
• Valore el aislamiento de la vía aérea (intubación) si existen los siguientes criterios respiratorios:
  • FR < 10 rpm. ó > 40 rpm.
  • SatO₂ < 90% con O₂ o SatO₂< 85%
  • Gran trabajo respiratorio.
• Realice ventilación mecánica utilizando los siguientes parámetros:
  • Parámetros estándar, para persona de 70 kg (Volumen corriente: VT: 7 ml/kg)
    • FiO₂ de 1
    • FR de 12-15 rpm.
    • Volumen Minuto de 6 a 8 l/min. (VM = FR x VT)
  • Modifique parámetros en función de ETCO₂ y PaCO₂ en gasometría arterial (Se consideran valores óptimos de ETCO₂: 30-35 mmHg y PaCO₂ de 35-40 mmHg).
  • Vigile el pico de presión inspiratoria del respirador.
• Perfunda fluidos en función del estado hemodinámico, evitando la sobreexpansión según procedimiento de shock hemorrágico de origen traumático y realice reevaluación constante.
• Monitorice constantes de modo reiterativo.
• Realice gasometría arterial.
• Traslade en USVA con preaviso hospitalario, con el paciente en posición semisentada, de no existir contraindicación, o en decúbito supino a criterio facultativo.

TAPONAMIENTO CARDÍACO

• Valoración inicial con especial atención a la inestabilidad hemodinámica.
• Administre oxigenoterapia a alto flujo. Mantenga PaO₂ > 70 mmHg.
• Canalice 1 ó 2 vías venosas de grueso calibre.
• Valore el aislamiento de la vía aérea (intubación) si existen los siguientes criterios respiratorios:
  • FR < 10 rpm. ó > 40 rpm.
  • SatO₂ < 90% con O₂ o SatO₂< 85%
  • Gran trabajo respiratorio.
• Realice ventilación mecánica utilizando los siguientes parámetros:
  • Parámetros estándar, para persona de 70 kg (Volumen corriente: VT: 7 ml/kg)
    • FiO₂ de 1
    • FR de 12-15 rpm.
    • Volumen Minuto de 6 a 8 l/min. (VM = FR x VT)
  • Modifique parámetros en función de ETCO₂ y SatO₂ en gasometría arterial (Se consideran valores óptimos de ETCO₂: 30-35 mmHg y PaCO₂ de 35-40 mmHg).
  • Vigile el pico de presión inspiratoria del respirador.
• Realice pericardiocentesis según procedimiento técnico con monitorización electrocardiográfica continua durante el procedimiento.
• Analgesie y sede cuando proceda, según procedimiento.
• Perfunda fluidos en función del estado hemodinámico, evitando la sobreexpansión según procedimiento de shock hemorrágico de origen traumático y realice reevaluación constante.
• Realice gasometría arterial.
• Monitorice constantes de modo reiterativo. Realice reevaluación constante del estado clínico.
• En pacientes en PCR por traumatismo torácico penetrante realice toracotomía de reanimación.
• Traslade en USVA con preaviso hospitalario.

DISECCIÓN AÓRTICA TRAUMÁTICA

• Valoración inicial con especial atención a la presencia de dolor torácico transfixiante y diferencias de intensidad entre los pulsos distales de las extremidades superiores.
• Administre oxigenoterapia a alto flujo. Mantenga PaO₂ > 70 mmHg.
• Canalice 1 ó 2 vías venosas de grueso calibre.
• Perfunda fluidos en función del estado hemodinámico, manteniendo al paciente, preferiblemente, en hipotensión controlada (TA sistólica óptima de 80- 90 mmHg para evitar sangrado) y realice reevaluación constante.
• Analgesie y sede cuando proceda, según procedimiento.
• Valore el aislamiento de la vía aérea (intubación) si existen los siguientes criterios respiratorios:
  • FR < 10 rpm. ó > 40 rpm.
  • SatO₂ < 90% con O₂ o SatO₂< 85%
  • Gran trabajo respiratorio.
• Realice ventilación mecánica utilizando los siguientes parámetros:
  • Parámetros estándar, para persona de 70 kg (Volumen corriente: VT: 7 ml/kg.)
    • FiO₂ de 1
    • FR de 12-15 rpm.
    • Volumen Minuto de 6 a 8 l/min. (VM = FR x VT)
  • Modifique parámetros en función de ETCO₂ y PaCO₂ en gasometría arterial (Se consideran valores óptimos de ETCO₂: 30-35 mmHg y PaCO₂ de 35-40 mmHg).
  • Vigile el pico de presión inspiratoria del respirador.
• Valore realizar gasometría arterial y analítica sanguínea en busca de criterios de shock (EB y lactato) y respuesta a la reposición volumétrica.
• Monitorice constantes de modo reiterativo.
• Traslade en USVA con preaviso hospitalario.

ROTURA TRAQUEO-BRONQUIAL

• Valoración inicial con especial atención a la aparición de un enfisema subcutáneo masivo de aparición rápida, neumotórax y obstrucción de la vía aérea por sangrado.
• Administre oxigenoterapia a alto flujo. Mantenga PaO₂ > 70 mmHg.
• Canalice 1 ó 2 vías venosas de grueso calibre.
• Realice el aislamiento de la vía aérea (intubación) si existen los siguientes criterios respiratorios:
  • FR < 10 rpm. ó > 40 rpm.
  • SatO₂ < 90% con O₂ o SatO₂< 85%
  • Gran trabajo respiratorio.
  • Obstrucción de la vía aérea por sangrado.
• Para ello, intente pasar el TET uniendo ambos tramos de tráquea separados por la rotura.Si no fuera posible, realice cricotiroidotomía, a ser posible, introduciendo un TET con balón de neumotaponamiento.
• Realice ventilación mecánica utilizando los siguientes parámetros:
  • Parámetros estándar, para persona de 70 kg (Volumen corriente: VT: 7 ml/kg.)
    • FiO₂ de 1
    • FR de 12-15 rpm.
    • Volumen Minuto de 6 a 8 l/min. (VM = FR x VT)
  • Modifique parámetros en función de ETCO₂ y PaCO₂ en gasometría arterial (Se consideran valores óptimos de ETCO₂: 30-35 mmHg y PaCO₂ de 35-40 mmHg).
  • Vigile el pico de presión inspiratoria del respirador.
• Perfunda fluidos en función del estado hemodinámico, evitando la sobreexpansión según procedimiento de shock hemorrágico de origen traumático y realice reevaluación constante.
• Analgesie y sede cuando proceda, según procedimiento.
• Valore intubación si existe problema respiratorio, alteración neurológica y/o hemodinámica.
• Monitorice constantes de modo reiterativo.
• Considere la realización de una gasometría arterial.
• Traslade en USVA con preaviso hospitalario.

CONTUSIÓN MIOCÁRDICA

• Valoración inicial con especial atención a la aparición de arritmias y de un enfisema subcutáneo masivo.
• Monitorice ECG de forma continua. Valore realización de ECG de 12 derivaciones. Descarte isquemia coincidente.
• Administre oxigenoterapia a alto flujo.
• Canalice 1 ó 2 vías venosas de grueso calibre.
• Perfunda fluidos en función del estado hemodinámico, evitando la sobreexpansión según procedimiento de shock hemorrágico de origen traumático y realice reevaluación constante.
• Analgesie y sede cuando proceda, según procedimiento.
• Valore intubación si existe problema respiratorio, alteración neurológica y/o hemodinámica.
• Monitorice constantes de modo reiterativo.
• Considere la realización de una gasometría arterial.
• Traslade en USVA con preaviso hospitalario.

ROTURA DIAFRAGMÁTICA

Es más frecuente en el lado izquierdo, provocado, en general, por compresión sobre el abdomen y parte inferior del tórax, y en lesiones penetrantes por debajo del 5º espacio intercostal.

• Valoración inicial, con especial atención a la aparición de un enfisema subcutáneo masivo de aparición rápida. Ante sospecha de esta patología, inserte SNG para discriminar, mediante auscultación, la presencia de un neumotórax.
• Administre oxigenoterapia a alto flujo.
• Canalice 1 ó 2 vías venosas de grueso calibre.
• Intube muy precozmente, ventilando con bolsa de reanimación con reservorio lo menos posible (volúmenes pequeños).
• Ventilación mecánica:
  • Parámetros estándar, para persona de 70 kg (Volumen corriente: VT: 7 ml/kg.)
    • FiO₂ de 1
    • FR de 12-15 rpm.
    • Volumen Minuto de 6 a 8 l/min. (VM = FR x VT)
  • Modifique parámetros en función de ETCO₂ y SatO₂ en gasometría arterial (Se consideran valores óptimos de ETCO₂: 30-35 mmHg y PaCO₂ de 35-40 mmHg).
  • Vigile el pico de presión inspiratoria del respirador.
• Perfunda fluidos en función del estado hemodinámico, evitando la sobreexpansión según procedimiento de shock hemorrágico de origen traumático y realice reevaluación constante.
• Analgesie y sede cuando proceda, según procedimiento.
• Monitorice constantes de modo reiterativo.
• Coloque SNG.
• Considere realizar gasometría arterial
• Traslade en USVA con preaviso hospitalario, valorando la posición semisentada en función del estado hemodinámico.

Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2015 2.1